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59岁中年男性，确诊肺鳞癌11月余。
CT：右上肺中心型肺癌伴阻塞性肺炎。
纤维支气管镜：发现右上肺叶开口处长有肿瘤，完全堵塞气道。
为重新开通肺叶，拟行纤维支气管镜下冷冻消融术。
（2）罗库溴铵深肌松（备舒更葡糖钠拮抗）
（3）喉罩机械通气
1.突发-气道出血
该患者术中初始冷冻消融几次过程顺利，但第三次操作时，因肿瘤组织牵拉过度连带损伤小动脉，引发活动性出血。内镜医生采用冰生理盐水联合肾上腺素灌注，未能控制出血。术者评估为中度出血，局部注射凝血酶原复合物后，虽血栓逐渐形成，但最终导致气道阻塞。监护显示，5分钟内血氧饱和度进行性下降，最低降至50，二氧化碳分压从30mmHg降到0，提示气道几乎完全堵塞。
2.出血后处理
面对此紧急情况，由于喉罩通气压力上限为20cmH₂O，无法继续通气，遂拔除喉罩，改用8.0的普通气管导管进行气管插管深度24cm。然而，机控模式下无法通气，只能手控捏皮球，此时气管痉挛，通过40-60cmH₂O的压力，仅能实现约100ml的潮气量，氧饱和度最低至50%，后逐渐上升至80%。
随后患者因缺氧和二氧化碳蓄积，并发肾上腺素和多形性室速，循环不稳定，给予普罗帕酮复律无效后，采取紧急电复律，患者恢复窦性心律，氧饱和度随之上升。
在纤维支气管镜下通过冷冻消融方法，将堵塞在各肺野的血栓块一块块粘出，气道压力逐渐下降，氧饱和度回升到95%以上，患者呼吸循环及内环境逐渐稳定，顺利拔管后转入呼吸ICU继续观察。
此患者预后较好，得益于成功清除血凝块、第一时间实现气道再通，但该方案可能不适用于基层医院，因其可能缺乏冷冻消融设备，而用治疗钳夹取新鲜血凝块难度较大。在条件允许的三级医院，第一时间清理血凝块可保证患者较好预后。
回顾此病例，在气道大出血识别方面有所欠缺，未第一时间察觉。一般气道活检或肿瘤消融少量出血常见，可用冰生理盐水、冰肾上腺素或局部打凝血酶控制。但此次内科医生判断失误，待发现时已无法控制。
快速识别气道内出血，可通过观察支气管累及部位判断，若出血控制在肺段或叶支气管，尚可处理，一旦蔓延到主支气管，则超出控制范围，操作会很被动。因此，麻醉医生与内科医生充分沟通至关重要，明确出血情况及所需配合操作。
在抢救过程中，及时改变人工气道建立方式，因喉罩通气压力限制，选择8.0mm气管导管。选择气管导管或喉罩时，需比纤维支气管镜外径大两号（即大2mm），纤维支气管镜有细检查、常规、治疗用三种规格，外径分别为4mm、5mm、6mm，建议选择内径8mm（即8号）气管导管，实际内径约9mm，能满足通气需求。
此外，对于因低氧或高碳酸血症导致的循环并发症，如该患者出现的心律失常，需积极处理，因循环不稳定会影响末梢氧供，即便通气参数纠正，若氧供未恢复，仍会增加系统负担，需快速恢复器官氧供。
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专家点评
本次由陶磊老师分享的纤支镜下气道肿瘤消融术中突发大出血的病例，具有极高的临床参考价值。整个救治过程亮点突出，主要体现在三个方面：首先是呼吸科与麻醉科高效的多学科协作，为危急重症的成功处置奠定了坚实基础；其次是医护团队的应急响应沉稳专业，针对术中出现的心律失常及时完成复律，全程操作流畅有序；最终，患者术后顺利拔管并清醒返回病房，未出现严重并发症，取得了显著的救治效果。
从该案例出发，我们也获得了一些关键的临床优化启示。首先是体位管理的规范化应用。当术中突发出血、积极处理出血灶的同时，可第一时间将患者转为侧卧位。此举能利用重力作用使血液向低处引流，从而最大限度保障上侧肺组织的通气功能，避免血液快速淹没肺组织导致通气障碍。对于操作熟练的团队，侧卧位下完成纤支镜操作及插管是可行的，因此这一体位调整应作为术中出血时的优先考量，并需强化医护人员的即时反应意识。其次是关于凝血酶使用的审慎评估。结合既往案例教训，需高度重视其在气道内使用的安全风险。由于气道管腔狭窄，凝血酶可能快速凝结形成血凝块，进而引发主气道梗阻。在极端情况下，即使插入气管导管也可能无法通气，往往需要高通气压力将血凝块推至气管远端方能恢复。因此，在临床实践中需进一步探讨：是否必须使用凝血酶、何时使用以及使用剂量如何科学把控。考虑到凝血酶在外科腹腔注射中已显现快速凝结的特性，在气道操作中应与相关科室充分沟通，评估替代止血方案的可行性，或考虑在体位优化等初步措施后再行使用，以规避因血凝块阻塞导致的致命风险。
总之，临床病例是医护人员成长的重要实践教材。本次气道大出血救治案例，既展现了多学科协作与应急处置的成熟经验，也揭示了体位管理、止血药物使用等环节的优化空间。建议将相关思考转化为临床规范，在纤支镜等气道操作的出血处置中，建立“先控风险、再治病灶”的思维模式。将体位优化作为常规应急措施，并审慎评估止血药物的使用场景与剂量，通过不断沉淀经验，持续提升气道管理的整体安全性，从而为类似危重病例的救治提供更为完善的参考方案。