200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
59岁中年男性，确诊肺鳞癌11月余。
CT：右上肺中心型肺癌伴阻塞性肺炎。
纤维支气管镜：发现右上肺叶开口处长有肿瘤，完全堵塞气道。
为重新开通肺叶，拟行纤维支气管镜下冷冻消融术。
（2）罗库溴铵深肌松（备舒更葡糖钠拮抗）
（3）喉罩机械通气
1.突发-气道出血
该患者术中初始冷冻消融几次过程顺利，但第三次操作时，因肿瘤组织牵拉过度连带损伤小动脉，引发活动性出血。内镜医生采用冰生理盐水联合肾上腺素灌注，未能控制出血。术者评估为中度出血，局部注射凝血酶原复合物后，虽血栓逐渐形成，但最终导致气道阻塞。监护显示，5分钟内血氧饱和度进行性下降，最低降至50，二氧化碳分压从30mmHg降到0，提示气道几乎完全堵塞。
2.出血后处理
面对此紧急情况，由于喉罩通气压力上限为20cmH₂O，无法继续通气，遂拔除喉罩，改用8.0的普通气管导管进行气管插管深度24cm。然而，机控模式下无法通气，只能手控捏皮球，此时气管痉挛，通过40-60cmH₂O的压力，仅能实现约100ml的潮气量，氧饱和度最低至50%，后逐渐上升至80%。
随后患者因缺氧和二氧化碳蓄积，并发肾上腺素和多形性室速，循环不稳定，给予普罗帕酮复律无效后，采取紧急电复律，患者恢复窦性心律，氧饱和度随之上升。
在纤维支气管镜下通过冷冻消融方法，将堵塞在各肺野的血栓块一块块粘出，气道压力逐渐下降，氧饱和度回升到95%以上，患者呼吸循环及内环境逐渐稳定，顺利拔管后转入呼吸ICU继续观察。
此患者预后较好，得益于成功清除血凝块、第一时间实现气道再通，但该方案可能不适用于基层医院，因其可能缺乏冷冻消融设备，而用治疗钳夹取新鲜血凝块难度较大。在条件允许的三级医院，第一时间清理血凝块可保证患者较好预后。
回顾此病例，在气道大出血识别方面有所欠缺，未第一时间察觉。一般气道活检或肿瘤消融少量出血常见，可用冰生理盐水、冰肾上腺素或局部打凝血酶控制。但此次内科医生判断失误，待发现时已无法控制。
快速识别气道内出血，可通过观察支气管累及部位判断，若出血控制在肺段或叶支气管，尚可处理，一旦蔓延到主支气管，则超出控制范围，操作会很被动。因此，麻醉医生与内科医生充分沟通至关重要，明确出血情况及所需配合操作。
在抢救过程中，及时改变人工气道建立方式，因喉罩通气压力限制，选择8.0mm气管导管。选择气管导管或喉罩时，需比纤维支气管镜外径大两号（即大2mm），纤维支气管镜有细检查、常规、治疗用三种规格，外径分别为4mm、5mm、6mm，建议选择内径8mm（即8号）气管导管，实际内径约9mm，能满足通气需求。
此外，对于因低氧或高碳酸血症导致的循环并发症，如该患者出现的心律失常，需积极处理，因循环不稳定会影响末梢氧供，即便通气参数纠正，若氧供未恢复，仍会增加系统负担，需快速恢复器官氧供。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017