近年来，在血管造影引导下摘除血栓已成为治疗脑大血管阻塞引起的急性缺血性脑卒中的一种公认的治疗方法。指南中包括在无禁忌症的情况下取栓前使用静脉阿替普酶溶栓，并且大多数取栓的随机对照试验都以这种方式。在血栓切除疗效确定后，出现了一个明显的问题，即在没有事先静脉溶栓的情况下是否有效。在类似的急性心肌梗死病例中，单独经皮冠状动脉介入治疗(PCI)比PCI前经静脉溶栓更有效。

MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands ) NO IV，其结果发表在本期杂志上（N ENGL J MED 385;20 NEJM.ORG  November 11, 2021 ），是测试脑卒中取栓前是否可以省略溶栓的第四项试验。试验的主要终点是第90天mRS(评分范围从0[无症状]到6[死亡])的功能结果。该试验旨在检测单纯取栓的非劣效性0.8，并检测其优越性。通过mRS评估，调整后的评分共同OR为0.84(95%置信区间为0.62至1.15)，这表明单独取栓既不是非劣势也不优势。这一结果与以往大多数试验的结果形成了对比。取栓组90天死亡率为20.5%，常规治疗组为15.8%，每个试验组中约有5%的患者出现症状性脑出血。

MR CLEAN NO IV与之前比较两种策略的试验有一些差异，这些差异总结在补充附录表S1中。首先，在MR CLEAN NO IV中使用顺序移位分析，允许在整个mRS范围内评估试验组之间的差异。这一广泛的方法，不同于其他试验中使用的任意将量表二分为良好和不良结果的方法，它与临床医生感兴趣的结果有更好的关系，并允许纳入可能在临床实践中发生的卒中前残疾患者。例如,将患者卒中发作前的mRS为3在实验中使用规模分布在默认情况下把这些患者分配不良结果的类别(3-6分),排除了两种疗法都有良好效果的可能性。在MR CLEAN NO IV中，15名卒中前评分在mRS 3或更高的患者被纳入，而在之前的一项试验中只有2名同样程度的残疾患者被纳入，在另外两项试验中则没有。

第二，在MR CLEAN NO IV中，从医院到达到开始溶栓治疗的中位时间是31分钟，大约是以前试验时间的一半。虽然在以前的试验中静脉溶栓似乎没有推迟启动取栓，但以前试验中较长的DNT可能使阿替普酶组处于劣势。第三，之前的试验是在亚洲人群中进行的，亚洲人群颅内狭窄的发生率高于在本次试验中白人患者。

根本的问题是，在一些试验中发现单独取栓的非劣效性，而在另一些试验中没有发现是否足以在取栓前省略静脉溶栓。为了确定单独取栓的非劣效性界限，MR CLEAN NO IV的研究人员必须预先估计单独取栓与联合治疗的预期结果相比的最坏可接受结果。这个范围应该包含单纯取栓的优点，包括更快的治疗、更安全、更容易给药和更低的成本。然而，阿替普酶在取栓前应用并没有增加死亡率或症状性颅内出血，它易于管理，尤其是与取栓相比，其费用可以忽略不计。因此，MR CLEAN NO IV中没有发现单独取栓的优越性(优越性亦未在其他试验中发现)，支持在卒中取栓前不要过早放弃溶栓。

在表面上看似平行的心肌梗死病例中，尽管PCI单独具有优越性，指南仍然建议当PCI不能快速完成时，应在此之前进行溶栓治疗。然而，目前神经介入设备甚至比心脏介入设备更少。这两种比较方法的脑卒中试验纳入了直接到达可提供取栓术中心的患者，但不包括在一家医院接受阿替普酶治疗后转到另一家医院进行取栓的患者，这是大多数地区的典型情况。此外，只有大约四分之一的缺血性卒中是由于大血管闭塞。对于其他患者，阿替普酶仍然是主要的治疗选择。因此，部分基于MR CLEAN NO IV试验的结果，对于脑大血管闭塞的急性脑卒中患者，取栓前的静脉溶栓之桥尚未准备拆除。

来源：郑州市中心医院卒中中心