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病例提供：首都医科大学附属复兴医院 赵燕

杨XX，女，92岁

主诉：间断喘憋10月，加重伴心悸、背痛1天

入院时间：2022-8-20

现病史：患者10月前无明显诱因间断发作喘憋，伴轻度胸闷，每次持续数分钟，休息可自行缓解，发作时自觉脉搏快且不齐。未进一步就诊。1天前患者无明显诱因出现背痛，位于左侧肩胛间区，无放射痛，伴喘憋、胸闷，程度较既往加重。呼叫120，行心电图示心房扑动，心率约150次/分，至我院急诊，心电图示房颤心律，心率波动在140~160次/分，考虑诊断“喘憋待查、心功能不全、心房颤动、肺部感染”，予呋塞米利尿、毛花苷C+艾司洛尔控制心室率、硝酸异山梨酯注射液扩冠、头孢唑肟抗感染、无创呼吸机辅助通气，患者喘憋较前缓解，为进一步诊治以“喘憋待查：心力衰竭？急性冠脉综合征? 肺炎？”收入我科。

既往史及个人史：高血压病史50余年，最高190/100 mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平控制片，血压波动在130~150/60~70 mmHg。10年前于阜外医院完善冠脉CTA示血管狭窄70%（具体不详），诊断冠心病，规律阿司匹林0.1 g qd口服至今，未复查冠脉影像学。后予以冠心病二级预防药物治疗。2型糖尿病病史50年，规律服用阿卡波糖100 mg tid，未规律监测血糖。高脂血症病史50年。个人史、婚育史及家族史：无特殊。否认慢性肾脏病，慢性支气管炎，消化性溃疡病史。否认吸烟史。

体格检查：

生命体征：T 36℃；P 144 bpm；R 20 bpm   BP 170/100 mmHg   

BMI：23.1 kg/m²。

查体：神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，双肺散在湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率155次/分，心律不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢中度对称性可凹性水肿。

实验室检查：

血生化：

UA：385 umol/L、Glu：10.43 mmol/L、CK：225U/L、TCHO：3.71 mmol/L、LDL：1.55 mmol/L 、K⁺ 4.24 mmol/L。

HbA1c：6.8%。

NT-proBNP ：12483 ng/L(0~300)，阳性。

hs-cTnT：0.041ng/ml（0~0.014），阳性。

全血细胞分析：WBC:9.2×10⁹/L,N：77.6%, Hgb:99 g/L, PLT:310×10⁹/L

CRP：53.5mg/L。

甲状腺功能：正常。

辅助检查—入院时ECG：房扑律，HR 152bpm

2022-8-22 超声心动图：

LA 41.2mm；RA：46.6*54.6mm；IVS 10.5mm；

LVEDD 45.5mm；LVEF 61.2%。

结论：双房轻度扩大，主动脉瓣略增厚，三尖瓣少-中量反流 ；二尖瓣少量反流，心包积液（极少量），心房颤动。

肺CT：双肺多发微小结节，建议年度复查。左肺舌叶炎症？动脉硬化，左心房增大，心包少量积液。双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。

头颅CT:多发陈旧性脑梗。

治疗过程—药物

氯吡格雷75 mg Qd

普伐他汀 20 mg Qn

苯磺酸氨氯地平片5 mg Qd

阿卡波糖100 mg tid

多烯磷脂酰胆碱 2粒  tid

雷贝拉唑钠 20 mg qd

低分子肝素皮下注射 克赛 0.4 ml  q12h

头孢唑肟钠 2.0 g 静点  q12h

硝酸甘油泵点，间断利尿并补钾、补镁

治疗经过（入院2小时后）

喘憋症状较前好转，仍有心悸症状。

血压：160/90 mmHg，心电图：房扑心律（2:1下传），余较前无明显变化。

UCG结果回报：双房轻度扩大，EF:61.2%（详见前图）。

予注射用盐酸地尔硫卓泵点。

治疗经过（入院2天后）

患者无明显不适症状。

心电监测提示：BP:125~136/70~82 mmHg。

HR:60~100次/分。

心电图：心房扑动，ST-T较前无明显变化。

生化：K⁺：3.73 mmol/l, Scr:92 umol/L, TNT:0.030ng/ml, CK-MB:2.19IU/L。

NT-BNP: 6788 pg/ml。

实验室检查（2天后）

血生化：UA 406umol/L、Glu 8.06mmol/L、CK 126U/L、 K⁺ 3.73 mmol/L。

NT-proBNP ：6788 ng/L(0~300)，阳性。

hs-cTnT：0.030 ng/ml（0~0.014），阳性。

实验室检查（2天后）：

房扑律，HR 66 bpm

病例特点：

老年女性，急性病程。

1天前患者无明显诱因出现背痛，位于左侧肩胛间区，伴喘憋、胸闷，程度较既往加重。呼叫120，行心电图示心房扑动，心率约150次/分。

既往史：高血压50余年；冠心病（冠脉狭窄50—70%）10年；糖尿病史50余年；高血脂病史50余年。

查体：神清。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率152次/分，律不齐，未闻及杂音、心包摩擦音。神经科查体（-）。

辅助检查：心电图示房扑律，152 bpm。超声心动图示左，右心房轻度增大 。

入院诊断：

心律失常

持续性心房颤动

心房扑动

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定心绞痛

心功能Ⅲ级

高血压3级（极高危）

高脂血症

2型糖尿病

肺炎

双侧胸腔积液

肾功能不全

陈旧脑梗死

出血及血栓评分：

抗栓方案：艾多沙班30 mg Qd

卒中评分（CHA2DS2-VASc）=7分

出血及血栓评分：

HAS-BLED=4分

HAS-BLED出血评分，是指房颤病人在进行抗凝治疗之前，要进行出血风险的综合评估。

H代表的是高血压，A代表肝或者肾功能的异常，S代表脑卒中，B代表出血，I代表INR值易波动，INR也就是常说的国际标准化比值，E代表老年，老年是指年龄大于65岁，D代表药物或者嗜酒，最高分为9分。

指南推荐等级&文献复习 2020 ESC房颤指南：室率控制

2020 ESC房颤指南：室率控制推荐意见

2020 ESC房颤指南推荐药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

维拉帕米和地尔硫䓬可提供合理的室率控制，与β受体阻滞剂相比，更好地改善房颤相关症状。

在一项对LVEF保留患者的小型试验中，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可保持运动耐量，并降低B型利钠肽。

出院治疗的药物：

艾多沙班30 mg Qd

苯磺酸氨氯地平片5 mg Qd

倍他乐克12.5 mg Bid

普伐他汀 20 mg Qn

盐酸地尔硫卓片 30 mg Q8h

托拉塞米 10 mg Qd

阿卡波糖片 100 mg tid

随访计划

心室率控制目标：静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min。

血压控制目标：130/85 mmHg（17.3/11.6 kPa）左右。

血脂控制目标：低密度脂蛋白胆固醇的目标值在1.8 mmol/L左右。

出院根据身体情况行动态心电图，超声心动图等检查。

治疗策略 

1.快速房颤，房扑与心功能不全：

2.高龄患者，用药安全性：

3.地尔硫䓬降低心率同时不引起明显心动过缓：

对象：实施外科血肿摘除术患者35例

药剂：注射用盐酸地尔硫䓬12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例

方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10 mmHg以上）时颅内压的比较

体 会：

紧密结合临床实际，对病情进行认真分析

针对超高龄老人患者需个体化治疗

房扑、房颤的治疗策略

——抗凝治疗需要重视，安全性更重要。

——节律控制还是室率控制：室率控制是基础，部分患者需要节律控制。

——心室率控制目标：静息时室率控制在70次/min，中度运动时控制在100次/min。

福建医科大学附属协和医院 张飞龙教授：

第一点，就是建议应用ARNI又称沙库巴曲缬沙坦，这个患者用了两种钙通道阻滞剂，怕患者将来长期坚持用了以后，下肢浮肿，根据此患者有这个射血分数保留心衰的问题，建议患者可以将苯磺酸氨氯地平减量，然后加用ARNI进行药物调整，联合用药，然后这样可能对患者远期预后更有利。但是需要监测肾功能，因为年龄大，所以还是建议监测患者的肾功能，避免患者血肌酐进行性增长。

第二点，心室率控制最重要，同意目前处理，患者冠状动脉的狭窄继续目前保守治疗，考虑患者92岁高龄，继续目前治疗，不建议放置支架。

第三点，患者坚持服用艾多沙班，对高龄患者是适用的，此患者建议停用氯吡格雷，单独抗凝，不建议抗血小板及抗凝联合治疗。

大连医科大学附属第一医院 刘莹教授：

第一点：这个患者是HFpEF就是射血分数保留的心衰和HFrEF射血分数降低的心衰，在现实世界中其实是一半儿对一半儿，就是什么意思？就是现在射血分数保留的心衰的患者也越来越多了，和射血分数减低的心衰患者数目上势均力敌。那么指南对这种射血分数保留的心衰的规范治疗，尤其结合这个该患者为老年的高龄、超高龄的女性，还有糖尿病病史长达50年，建议用SGLT-2这类药物的应用，这类药物除了降糖对患者的心衰有好处。建议内分泌科协助诊治，换成SGLT-2类药物给患者进行应用。

第二点也同意这个张飞龙教授建议使用ARNI类药物对这个患者长期的心肌重构，还有心脏功能的改善，都是有好处的。

第三点就是β受体阻滞剂对这个心率的抑制并没有像你想象的那么慢，但是一定要在严密监测下进行用药，另外对于这种心率快处理，一定要注意病因和诱因的纠正和逆转，患者次次快速心律失常为感染诱发，所以抗感染是对的。诱因可能就是感染，抗感染就可以了。病因上，这个老年女性，可能比较难以纠正。但是我们还是在治疗上，进行一个尽量地病因的纠正。

第四点我们考虑这个节律的控制，如果这个患者是一个新发的房颤的话，主要有两种办法进行一个纠正，第一是电转复，第二是射频消融手术，这两个都是可以考虑的，患者虽然为老老年患者，但是一般状态好，需要进行个体化治疗。结合病人的实际情况，都是可以考虑的。

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授：

第一，这是一个超高龄的女性药物治疗心衰的病例，这个病例是非常成功，非常好。这个患者的BMI指数23.1 kg/m²，但是结合亚洲女性，她应该是25以上最好，所以她还是偏瘦的，所以建议这个老人还是要加强营养，虽然中国古话是有钱难买老来瘦，但是相对于这个人，还是应该再胖一点好。就是关于这个人，她是92岁高龄，基因非常好，所以就是说用药，效果也非常好，用得也非常准确，患者的基因也好，所以得到了有效的治疗。第二点就是这个患者，有糖尿病、高血脂、冠心病病史，也是同意张飞龙的教授的意见，不建议吃氯吡格雷，只吃抗凝的艾多沙班就可以了。第三点就是这个患者，从她的第一份，第二份心电图上看，患者是一个典型的房扑，而且II，Ⅲ，AVF导联是负向波，V1也是负向波，所以从他的这个心电图上看，它是一个典型的三尖瓣峡部折返的一个房扑，非常典型的房扑，对于这种房扑的射频消融手术效果非常好，半小时手术就可以解决问题。所以对于这个患者，不管他是单纯的房扑伴不伴房颤，这样的患者做这个射频消融手术效果非常好，复发率不到10%，安全性非常好。如果说是对这个患者并发症发生率的把握，有千分之一的概率针对这个病，但具体到这个人身上，这个手术的难度，只有千分之零点五，所以把握度能达到90%以上。所以针对这个情况，还是建议与家属充分沟通，进行这个射频消融术，这样这个患者以后再也不会犯房扑了，会有很好的生活质量。对于这样的老人的话，如果能配合做手术，它的效果非常好，患者以后就不会房扑，降低了快速心律失常导致心衰的发生，这个病人的生活质量会得到明显的改善，所以需要和家属充分沟通，去进行这个节律的控制。

END