主诉：咳嗽、咳痰伴发热11天，2023-08-24入院。

现病史：患者11天前无明显诱因出现咳嗽、咳少量黏白痰，自觉发热，未测体温，未予特殊处理。1天后自行降温，头晕，畏寒，全身乏力，无咳血丝痰及咯血，无胸闷、气促，无头痛，无恶心、呕吐等，未引起重视，未予诊治。1天前患者再次发热，测体温为38.5℃，凌晨四点自行服用药物“对乙酰氨基酚”退热，今晨就诊于“校医院”测体温最高39.4℃，伴头晕、全身乏力，诉日常活动时右侧胸痛，为牵拉痛，右侧胸部表面皮肤未见异常，无异常隆起，未予特殊处理。现患者为进一步诊治，于我院门诊就诊，查血象及感染指标偏高；查胸部CT示：右肺感染，门诊拟“肺部感染"收入我科。

既往史：平素身体良好，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详,否认过敏史。

个人史：生于广东省深圳市，久居深圳，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。否认疫区接触史。

辅助检查：

2023-08-24急诊血常规和超敏C反应蛋白：RBC 6.05*10^ 9/L，WBC 25.68*10^ 9/L，超敏C反应蛋白 83.56mg/L；

2023-08-25胸部CT：肺部感染；

2023-08-25心电图：窦性心律，心电轴右偏；

入院诊断：咳嗽咳痰发热查因：肺部感染？其他？

2023-08-25

✔ 血常规

白细胞计数 17.77x10^9/L↑

中性粒细胞计数 15.56x10^9/L ↑

淋巴细胞计数 1.44x10^9/L 

单核细胞计数 0.69x10^9/L 

中性粒细胞百分数 87.6% ↑

红细胞计数 5.56x10^12/L 

血红蛋白 110g/L

血小板计数 293.0x10^9/L

✔ 尿常规

尿蛋白弱阳性 ↑

尿隐血 1+ ↑

✔ 感染二项

超敏C反应蛋白157.09mg/L ↑

降钙素原 2.89ng/ml ↑

✔ 肝功能

总胆红素 24.6μmol/L ↑

直接胆红素 11.3μmol/L ↑

✔ 血糖

空腹3.51mmol/L

✔ 心肌损伤四联检

高敏肌钙蛋白I 0.115ng/ml ↑

N端-B型钠尿肽前体 1174.0pg/ml ↑

总IgE抗体 1237.0ng/ml ↑

✔ 肺炎支原体二项+肺炎支原体抗体

肺炎支原体抗体阳性(1:40) ↑

肺炎支原体抗IgG抗体定量检测32.70AU/ml ↑

2023-08-26

✔ 心肌损伤四联检

高敏肌钙蛋白I 0.609ng/ml ↑

肌红蛋白 11.2ng/ml

肌酸激酶同工酶 10.39ng/ml ↑

N端-B型钠尿肽前体 104.0pg/ml

——感染四项、肾功能、电解质、血脂、红细胞沉降率、癌胚抗原、神经元特异性烧醇化酶、细胞角蛋白19片段测定、胃泌素释放肤前体、鳞状细胞癌相关抗原测定、G试验、新型冠状病毒核酸、凝血四项、D-二聚体未见明显异常；

——痰中未检出真菌及抗酸杆菌；

——心脏彩超(二维)及左心功能测定成像：心内结构及血流未见明显异常；

——左室收缩、舒张功能正常范围。

患者入院后查cTnI，CK-MB持续升高，且有胸痛症状，不除外心肌炎，予告病重。这时候的临床诊断：1.肺部感染；2.心肌酶升高原因：心肌炎？心功能不全。

根据《B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识》提到：B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是心脏功能生物标志物，同时也是心力衰竭诊断与鉴别诊断、病情严重程度及预后评估的首选生物标志物；

说说我的看法：虽然「社区获得性肺炎」并不难治，但是查看病历「主诉」，咳嗽、咳痰伴发热11天。意味着患者在过去的11天内一直发烧，并且病历中也多次提到「未予特殊处理」，意思就是没有及时就诊并吃药治疗。

我们经常听说「病毒性心肌炎」，感冒之后由于患者体内的基础代谢率会增强，因此就会引起持续性的高热反应，可进一步导致心跳加快。随着病情的进展就可能心脏就会受损，从而引起心肌炎这种病变；另外如果患者是病毒性感冒，考虑病毒感染也有可能会进一步感染到心肌部位的黏膜，从而引起病毒性心肌炎，患者会出现心律失常，呼吸气促，喘憋或者是全身疼痛等不适症状。

根据《儿童心肌炎诊断建议（2018年版）》，心肌炎其实可以由多种病原体（病毒、细菌、螺旋体、原虫等）、过敏或自身免疫疾病等引起。符合心肌炎主要临床诊断依据≥3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。

关于心肌炎用药方案：

从8月26日起

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid

螺内酯片 20mg qd

呋塞米片 20mg qd

8月25日查心肌损伤四联检提示高敏肌钙蛋白I、N端-B型钠尿肽前体升高，考虑存在心肌损害，也有心力衰竭预兆；

8月26日复查心肌损伤四联检高敏肌钙蛋白I较前升高，N端-B型钠尿肽正常，考虑心肌损害加重，予以口服「盐酸曲美他嗪缓释片」以保护心肌细胞，改善心功能，预防心肌炎引起心律失常；

心肌炎严重并发症之一有心力衰竭，考虑N端-B型钠尿肽之前升高，肺听诊有湿啰音，考虑有心力衰竭预兆，给予「呋塞米」及「螺内酯」以利尿使回心血量减少而减轻心脏负荷，预防心力衰竭。

当然，这个患者最重要的还是「抗感染」，这才是这次心肌炎的罪魁祸首。