王惠临

广西医科大学附属肿瘤医院

呼吸肿瘤内科副主任医师、医学博士

广西抗癌协会广西免疫治疗专业委员会常委

广西抗癌协会广西肿瘤标志专业委员会委员

广西医师协会肿瘤化疗专业委员会 委员

广西抗癌协会广西淋巴瘤专业委员会委员

中国肿瘤靶向治疗技术分会广西协作委员会委员

一般资料：患者女性，35岁。

主诉：反复咳嗽4月，咳血丝痰1月。

现病史：患者于2019年7月出现反复咳嗽，2019年10月出现咯血丝痰，伴胸闷，于外院就诊，行支气管纤维镜检，病理提示肺鳞癌，于2020年2月27日来我院就诊。

既往史：否认慢性病史。

基因检测提示：EGFR基因野生型，ALK基因阴性。

支气管纤维镜活检：病理提示（左肺）非角化性鳞状细胞癌，低分化；免疫组化 P40 (+), CK5/6 (+), TIF-1 (-), Napsia A (-), Ki67 (+)。

胸部CT（2020-03-03）：左肺靶病灶直径59 mm，纵隔3、7区及双侧肺门淋巴结病灶直径20 mm（图1）。

诊断：左肺鳞状非小细胞肺癌，合并肺内、纵隔、及双侧肺门淋巴结转移（cT4N3M0，IIIB期，EGFR、ALK野生型，PD-L1未测）。

宁瑞玲

广西医科大学附属肿瘤医院

呼吸肿瘤内科主任医师、医学硕士

广西抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务委员

第一届广西抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员

中国肿瘤靶向治疗技术分会广西协作委员会常务委员

第一届广西抗癌协会肿瘤标志物专业委员会委员

一般资料：患者男性，70岁。

主诉：咳嗽、咳草绿色痰4个月。

现病史：患者4个月前出现咳嗽、咳痰，痰为草绿色。于2019年12月31日外院行PET-CT检查提示“右肺下叶背段周围型肺癌可能，合并全身多处转移”。于2020年1月26日外院病理提示：（胸膜组织）浸润性低分化癌， 结合免疫组化符合肺腺癌转移。于2020年2月10日外院起予以“吉非替尼 250 mg qd po”治疗15天后，咳嗽、咳痰无改善，渐出现皮肤巩膜黄染，纳差、乏力，小便茶色，加行1次腹腔抽液。2月25日起外院予以“埃克替尼125 mg tid po”治疗12天后，原症状进行性加重，并腹胀，大便陶土色。患者为求进一步治疗于3月8日前来我科就诊。患者一般状态差，大便陶土色，小便浓茶色。

既往史：有吸烟史、高血压病史，具体不详；否认其他慢性病史。

查体：患者消瘦，慢性病容，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。右下肺呼吸音弱，两肺少许湿性啰音，腹部稍膨隆，肝脾未触及，移动性浊音（±），双下肢无水肿。

ECOG PS评分：3分⁺。

NGS（2020-02-03）：EGFR exon16 splicing，丰度19.3%；ALK缺失突变，丰度10.78%；KRAS G12C突变，丰度15.98%；TP53 突变，丰度15.54%；PD-L1:TPS<1%；TMB36.78/Mb；MSS。

PET-CT：1.考虑右肺癌并右侧胸膜、左侧颈部、纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结、肝左内叶、双侧肾上腺、脾脏多发转移可能性大；双侧胸腔积液并右肺下叶膨胀不全；心包少许积液；左肺下叶细小结节，转移待排；双肺少许炎性病变；2.胆囊泥沙样结石，肝内胆管扩张，考虑肝门区肿大淋巴结压迫所致可能性大，不除外肝门区胆管受侵可能；3.全身多发骨转移瘤；4.头颅未见明确转移征象。

诊断：1. 右肺腺癌，合并全身多处转移（T2N2M1c，IVB期，EGFR exon16 splicing，ALK缺失突变，KRAS 突变，TP53 突变，PD-L1:TPS<1%，TMB36.78/Mb，MSS）；2. 梗阻性黄疸（肝门肿大淋巴结压迫）；3. 双侧肺部感染；4. 低蛋白血症；5. 低钠血症。

第一阶段：手术+对症治疗

EOCG PS评分：3分⁺，考虑予以患者抗肿瘤治疗。

（1）免疫联合治疗2周期：

EOCG PS评分：1-2分。

实验室指标：总胆红素 23.2 umol/L，CEA 11 ug/L，ALB 33.5 g/L。

右肺靶病灶肿瘤直径：15×20 mm。

疗效评价：缩小的SD。

图7：免疫联合治疗2周期后胸部CT

（2）免疫联合治疗4周期：

EOCG PS评分：1-2分。

实验室指标：总胆红素 20 umol/L，CEA 7.28 ug/L，ALB 33.5 g/L。

右肺靶病灶肿瘤直径：13×20 mm。

疗效评价：缩小的SD。

图8：免疫联合治疗4周期后胸部CT

中国医学论坛报编辑｜蔺磐 整理