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山西医科大学第二医院
阅读要点提示
1. 内痔的6大常见症状；
2. 内痔的鉴别诊断要点；
3. 痔病检查的三个主要步骤。
痔病是全球性的常见肛肠疾病之一，明确临床诊断是制定正确治疗方案、把握治疗时机的重要前提。
内痔的主要临床表现为出血、脱垂、肿胀、疼痛、瘙痒、分泌物、肛周不适、肛门肿块和排便困难等 ,这些症状严重影响患者的生活质量和正常工作，一些患者因反复出血可导致继发性贫血，有时会引起大出血，需要急诊手术和输血治疗。早期内痔(Ⅰ～Ⅲ度) 患者如果不进行治疗任其发展，可形成混合痔和外痔，继而引起严重的并发症，不得不进行外科手术。
内痔初起时，症状不明显，仅在体格检查时才被发现。但随着痔核逐渐增大，症状亦会逐渐加重。常见内痔的症状如下：
排便中或便后出血，色鲜红，有时大便表面附有少量血液，或将手纸染红，有时为滴血或射血。由于粪便擦破黏膜，或因排便时过于用力，血管内压力增高，以致曲张静脉血管破裂，便时则有喷射状出血。如长期反复出血，或多次大量出血者，还可引起贫血。
内痔平时症状轻微，无大痛苦，如有便秘或腹泻，或过于劳累，就会忽然加重，称为内痔发作。在内痔发作时，痔核突然肿胀、突出、灼热，疼痛，有搏动及异物填塞的感觉。因受干燥粪便的挤压，易破溃出血，里急后重。发作持续3~5天，如治疗得法，肿胀逐渐消散，血栓被吸收，痔核变软缩小。有时肿胀不见消散，由于感染、化脓、溃烂或因血循环受阻，痔核也可发生坏死。
单纯内痔，一般无疼痛，有时仅感觉肛门部坠胀或排便困难。
如发炎肿胀者，痔内有血栓形成或嵌顿，则有疼痛；
如脱出未及时复位者，则疼痛加重；
如发生嵌顿，有溃烂坏死，引起肛缘发炎水肿，则疼痛剧烈，患者坐卧不安。
直肠黏膜长期受痔核的刺激，引起分泌物增多;因肛门括约肌松弛，常有分泌物由肛门流出。轻者在排便时流出，重者不排便时也可自然流出，污染内裤，患者极不方便。在内痔脱出时，分泌物更多。
因分泌物或脱出痔核的刺激，使肛门周围潮湿不洁，发生湿疹和瘙痒，瘙痒有时是由于内痔脱出的反射作用而引起的。
由于痔核体积增大，排便时受到粪便的挤压，使其逐渐与肌层分离而脱出肛外。有时是1~2个痔核同时脱出，有时是全部痔核并带有直肠黏膜一齐脱出。
最初仅在排便时脱出，便后能自行复位。
症状较重者，脱出后需用手推回，或卧床休息，方能复位。
症状更严重者，除排便时脱出外，凡用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲等，都可能脱出。
脱出的痔核，极易受感染，每因发炎、水肿、疼痛而发生嵌顿，以致复位困难。
此外，内痔引起的便血、脱出和肛门松弛等症状，应注意与下列疾病相鉴别：
在直肠炎急性期、亚急性期直肠黏膜充血明显，有弥漫性出血点，触之出血较多，慢性炎症期出血点不明显。
内痔则内痔黏膜充血糜烂。
直肠癌常被误诊为痔，导致延误治疗，应特别警惕。癌肿形状不规则，呈菜花状，表面不整齐，质坚硬，常有出血和恶臭脓血分泌物，经活体组织检查，可以诊断鉴别。临床上常有报道直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，未进行肛门指诊和直肠镜检查。
直肠癌在直肠指检时可扪到高低不平的硬块；
而痔为暗红色圆形柔软的血管团。
位于齿线，表面为肛管上皮，常呈锥形，质较硬，灰白色，不常出血，有刺痛或触痛。
直肠黏膜、肛管或直肠全层脱出，脱垂成环形，表面光滑，常有由肛门向外而具层次的黏膜皱襞。无静脉曲张，出血较少。
大便时出血，但无肿块突出肛外，有疼痛间歇期，检查时，可见到肛门部有裂口。
这类肿瘤如有长蒂，排便时可由肛门脱出，指检时可扪到圆形质硬的肿块。结肠镜检查在直肠内可见到肿瘤，呈朱红色，有的有蒂，有的无蒂，有的单个独生，有的多个群聚。经常出血，每次粪便带血或带有血丝，也偶有大量出血。
对于痔病检查，主要有三个步骤：
做肛门视诊，用双手将肛门向两侧牵开，除Ⅰ期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。
对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。
内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。
先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。
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