脑卒中作为公认的“健康杀手”，以其较高的致残率、致死率，成为我国国民第一位的死亡原因，也为我国人民健康和社会发展带来了沉重的疾病及经济负担。同时，据统计，卒中的复发率非常高，数据显示，卒中1年的复发率达14.7%^[1]，3年复发率达51%^[2]。因此，对卒中进行规范的二级预防，改善患者预后，减少卒中复发迫在眉睫。

10月8日至11日，一年一度的卒中领域最高学术盛会——中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议举行，众多专家和学者共同为脑血管病防治事业发展献计献策、共谋发展，分享领域及学科最新研究和各类防治方案。在10月10日中卒中联合治疗方案论坛上，首都医科大学附属北京朝阳医院的胡文立教授带来了题为《缺血性卒中二级预防的关键：靶向治疗动脉粥样硬化》的专题报告。本文简要整理专题报告精要内容，以飨读者。

卒中二级预防基石：控制三大危险因素

卒中二级预防的关键之一是危险因素的识别，其中降压、降脂及抗血小板治疗被认为是卒中二级预防的三大基石。

首先，在降压治疗方面，PROGRESS研究显示，降压治疗的获益明确，其可使卒中复发相对风险度降低28%。然而，目前我国高血压患者的治疗现状欠佳。据数据统计，我国门诊单纯高血压患者的血压达标率仅为45.8%，高血压伴脑卒中者仅为26.9%，这与很多患者的依从性较差有关。这就要求神经内科医师应掌握指南要求的卒中患者降压治疗的时机与目标，教育患者改变不良生活方式，并且根据患者基础疾病等情况，进行个体化治疗。

其次，在抗血小板、抗栓治疗方面，以往研究显示，短暂性脑缺血发作（TIA）后24小时内，发生卒中的风险高达5.2%。EXPRESS研究则显示，对于TIA或卒中患者尽早治疗，90天卒中复发风险较延迟治疗显著下降。因此，对于TIA患者，尽早进行抗血小板、抗栓治疗十分重要。此外，应对患者进行风险评估并分层管理。

再其次，在降脂治疗方面，SPARCL研究显示，降脂治疗可降低卒中和（或）TIA患者的再发卒中风险达l6%，降低主要冠状动脉事件风险达35%。因此，降脂治疗对于卒中二级预防同样十分关键。

转变治疗模式：从危险因素控制达标转变为靶向治疗动脉粥样硬化

尽管如此，上述针对卒中三大危险因素的二级预防的效果仍较有限。在危险因素良好控制的基础之上，明确卒中的病因，并针对其进行干预也十分重要。

缺血性卒中的重要发病机制是动脉粥样硬化，我国缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化。值得注意的是，近年来国外研究显示，即使积极干预危险因素，仍有近60%的卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者的动脉粥样硬化斑块仍在进展。这进一步表明仅仅通过控制危险因素进行卒中的二级预防是不够的，需要转变治疗模式，即从危险因素控制达标转变为靶向治疗动脉粥样硬化，实现稳定或逆转斑块，进而降低心脑血管事件风险，最终减低卒中的致残率、致死率。

近年来国外研究显示，通过转变治疗模式，对于斑块依然进展的患者以动脉粥样硬化为目标，应用他汀类药物强化降脂联合降压、降糖、抗血小板治疗，患者颈动脉斑块进展率迅速降低甚至逆转，这一研究结果令人振奋。此外，近年来有研究发现颈动脉总体溃疡体积是心血管事件的独立危险因素，或可作为治疗靶点。

国际认证的“中国方案”：联合应用通心络的独特优势进行干预

正如前文所述，卒中患者管理应以动脉粥样硬化为目标，通过他汀类药物等的合理治疗，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块。然而，严格按照指南治疗传统危险因素（降压、降脂、降糖、抗凝等）后，仍有59%患者的斑块发生进展。并且，部分患者对于他汀类药物强化降脂治疗不耐受。因此，进一步寻找和验证安全、有效的治疗动脉粥样硬化药物具有重要临床意义。事实上，除外他汀等西药外，我国传统中医药也为临床提供了治疗选择。

通心络胶囊作为中医络病理论传承和创新的成果，通过独特的“搜剔疏通”组方实现靶向治疗动脉粥样硬化斑块，其安全性与有效性已经得到多项研究证实。《美国生理学杂志》曾评论称，“通心络稳定易损斑块的研究为心脑血管高危患者点燃了希望之灯”。

事实上，以往早有基础研究显示，通心络能够通过影响动脉粥样硬化斑块的高危因素、强化斑块的结构与组织学性质、降低斑块的易损程度，也就是通过对斑块高危因素及斑块本身性质的全面干预，更彻底地稳定易损斑块，更有效地减少卒中复发。另有研究进一步证实显，通心络可通过Bmx/NF-κB/MAPK通道，抑制斑块内炎症血管生成，显著降低斑块负荷，稳定易损斑块。

在前期研究的基础上，为了探索通心络胶囊在人体中抗动脉粥样硬化的作用，山东大学齐鲁医院张运院士牵头开展了“应用通心络胶囊干预颈动脉斑块”的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究——即“CAPITAL研究”。该研究自2008年启动筹备，共纳入全国18个省35家三甲医院共计1212例受试者。经过十余年的研究结果显示，在亚临床动脉粥样硬化患者中，在现代常规抗动脉粥样硬化治疗的基础上，通心络能延缓颈动脉IMT、斑块面积（图1）和血管重构的进展，且安全性良好。具体而言，与基线比较，通心络组24个月时颈动脉长轴最大斑块面积减小0.513，安慰剂组增加1.671，两组间具有显著差异（P=0.003）；通心络组短轴最大斑块面积减小0.234，安慰剂组增加3.031，两组间具有显著差异（P＜0.001）。通心络和安慰剂两组平均IMT的年变化率分别为-0.00095 mm和0.01312 mm，两组间具有显著差异（P＜0.001)。

图1  CAPITAL研究：通心络延缓颈动脉IMT及斑块面积进展

CAPITAL研究已于2019年3月正式发表于国际权威期刊《自然》（Nature）子刊《科学报告》（Scientific Reports）上。这一国际公认的高质量临床循证医学证据进一步证实了通心络胶囊在卒中二级预防中的重要应用，得到了领域内专家学者的高度认可。

在本次大会上，不仅仅是胡文立教授在报告中对CAPITAL研究进行了重点介绍，首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授在其报告中也特别对通心络胶囊这项研究进行了解析，他指出，“目前，很多中医中药在相关领域做了很多研究，研究结果表明，这些中医药具有良好的抑制斑块形成效果，临床疗效很好。”

胡文立教授（上）和赵性泉教授（下）在报告中解读CAPITAL研究

针对通心络胶囊安全性的荟萃分析研究，同样得到了很好的结果。结果显示，与其他化学药或中药相比，单独使用通心络胶囊的神经系统不良事件发生率低于对照组，通心络与对照组的各类型不良事件发生率均相当。另外，近年来有研究显示通心络通过稳定斑块，或可改善认知功能，预防血管性痴呆。正如传统中医讲求“大医治未病”，相信未来以通心络胶囊为代表的的中医药将为卒中二级预防提供更多新的选择，为卒中患者带去福音。

参考文献

1.《中国脑卒中防治报告》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要.中国脑血管病杂志,2020,17(5):272-281.

2.Jiang, et al. Incidence and trends of stroke and its subtypes in China: results from three large cities. Stroke,2006;37:63-68.