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作者简历
刑雪花 教授
海南省人民医院肿瘤内科主任医师
海南省人民医院肿瘤内科消化道治疗组组长
海南省抗癌协会消化道肿瘤专业委员会副主任委员
海南省抗癌协会结直肠肿瘤专业委员会常务委员
海南省抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会常务委员
海南省抗癌协会肝癌专业委员会常务委员
国际肝胆胰协会中国分会委员
海南省抗癌协会肿瘤学专业委员会委员
海南省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员
海南省化疗专业委员会委员
中国抗癌协会委员
简要病史
老年:男性、68岁。
病程:病程长,起病缓。
主诉:结肠癌综合治疗后4年多
既往史:糖尿病史10多年
患者因诊断”乙状结肠癌”,并于2018年03月19日送手术室在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”,手术顺利,术后病理诊断:(乙状结肠)中分化腺癌,浸润至浆膜层并在纤维脂肪组织内形成癌结节,见有神经侵犯及脉管内癌栓,(上、下切缘)干净,区域淋巴结见癌转移:8/10。肠腔内另见3个息肉为管状腺瘤,腺上皮轻-中度异型增生。(结肠息肉)管状腺瘤,腺上皮轻度异型增生。
于2018.04.19至2018.07.19行FOLFOX方案(奥沙利铂 140mg d1,CF 0.2 d1-2,5-FU 3.75 civ46h q2w重复)化疗5周期。
患者反复出现肠梗阻,2018-08-31我院肠镜示距18CM见一吻合口,该处狭窄明显,直径约0.2*0.2cm,应用IT2刀环切,狭窄段僵硬,长度约4cm,环切至直径约0.8cm,诊断:1.直肠吻合口狭窄环切术;2.直肠息肉,病理结果回报示:(直肠吻合口)肉芽组织和大肠黏膜,未见明确恶性病变,保守治疗效果欠佳,于2018.08.31在我科急诊送手术室在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+回肠双腔造瘘术”。术后患者未继续化疗。
晚期一线治疗+维持治疗
2019.01返院复查时发现双肺多发转移,诊断:结肠癌术后双肺转移瘤。KRAS、NRAS基因为野生型,BRAF无突变,建议靶向治疗+化疗,靶向药物首选西妥昔单抗,于2019.01.16至2019.02.24行FOLFIRI方案化疗2周期,于2019.03.18至2019.10.29行西妥昔单抗+FOLFIRI方案治疗10周期,前9周期阶段评价:PR,后3周期评价:SD。于201 9.11.22行西妥昔单抗+sLV5FU2方案化疗1周期,于2019.12.22至2020.04.01行西妥昔单抗+伊立替康方案化疗5周期,疗效评价PD。
晚期二线治疗 晚期三线治疗
于2020.07.21—2021.5.行呋喹替尼+卡培他滨方案治疗,评价:SD。患者因急性脑梗死药物停止服用2月。
2021-07-05外院PET/CT:1、吻合口及右下腹造瘘口未见明确异常复发征象;2、左上肺尖后段结节,代谢增高,考虑恶性病变,原发与转移鉴别;3、右肺下叶前基底段结节,代谢增高,考虑转移。
行基因检测提示:KRAR,NRAS,BRAF均野生,MSS, her-2(-)。因病灶靠近血管,外院建议使用西妥昔单抗+FOLFOXIRI方案治疗。
于2021-07-26在我科行肺穿刺活检术,术后病理示(左肺)支气管黏膜及肺组织,灶性黏膜上皮瘤样增生。
2021.10.29CT:与20虑转21-05-02胸部及2021-03-30上下腹部片对比: 左肺上叶尖后段及右肺下叶结节,较前增大,考移瘤进展,随诊。
于2021-11-03全麻下行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术,术中见左肺上叶有一肿物,大小3.0x2.0cm,质地中等,边界尚清,胸腔无积液,肺组织与胸膜少许粘连。术中冰冻报告:转移性腺癌.
于2021-12-09在全麻胸腔镜下右肺下叶楔形切除术+胸膜粘连烙断术。术中见:右肺下叶有一结节,大小2.0x2.0cm,质地中等,边界尚清,胸腔无积液,肺组织与胸膜少许粘连。术后常规病理: (右肺下叶肿物)转移性中分化腺癌。
患者因对化疗有抗拒,术后患者未返院治疗。
2022.04.21盆腔MR:对比2020-09-29前片: 右下腹壁造瘘口可见,邻近皮肤增厚,大致同前。 膀胱充盈欠佳,膀胱壁不均匀增厚,大致同前,请结合临床。 前列腺增生肥大,同前。 精囊腺及前列腺外周带T2信号减低,多考虑炎性改变可能,大致同前。
下一步治疗计划?
拟行肝脏MRI增强扫描,根据MRI情况确定射频消融或肝脏病灶手术治疗。
思考
该患者为左半结肠中分化腺癌T3N2bM0 KRAR,NRAS,BRAF均野生,her-2(-)MSS,初始评价:可切,有神经侵犯及脉管内癌栓,术后根据指南予FOLFOX方案化疗,因个人原因只化疗5周期停用,后不足一年出现肺转移,可见较早出现复发转移与局部晚期、脉管癌栓、辅助治疗疗程不足有很大关系。复发后根据肿瘤部位与基因状态予西妥昔单抗+FOLFILI方案治疗,后予西妥昔单抗+伊立替康维持治疗,一线治疗+维持治疗共15个月。对于左半,RAS,BRAF均野生患者西妥昔单抗+化疗能明显延长患者PFS,与多个临床研究相符。进展后改用贝伐珠单抗+FOLFOXIRI方案治疗3周期,因不能难受而停用,可见对于FOLFOXIRI方案患者耐受性在治疗过程中要充分考量,尤其是年纪超过65岁,有基础性疾病患者。三线呋喹替尼+卡培他滨方案,中位PFS约12个月。
三线进展后再次行液体活检提示RAS,BRAF均野生,继续予西妥昔单抗+FOLFOXIRI方案治疗2周期,仍因不能耐受而停用,停药后2月病灶有增大就,经MDT讨论后分两次行胸腔镜手术,使患者NED状态达4个月之久,停全身化疗8个月,从发病至今已4年,患者目前一般情况好,如该患者能耐受全身治疗,可能出现肝转移时间会延长,在全身控制良好情况下,肝肺局部转移能经局部处理达NED状态者尽量争取局部处理,才能使患者生存最大化。
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