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心源性休克的最新分类和治疗进展

2021-03-08作者：论坛报沐雨资讯

冠心病非原创

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心源性休克指的是心脏功能异常导致的器官功能障碍和组织缺氧。诊断标准包括持续的低血压、器官灌注不足如肢体湿冷、少尿、意识障碍等。恢复血容量不足以纠正心源性休克。急性心梗是心源性休克最主要的病因，占据所有心源性休克的70%。据调查，急性心梗患者有5%～10%会出现心源性休克。目前急性心梗合并心源性休克的病死率仍可高达40%~50%。

1.心源性休克最新分级

心源性休克各有不同，SCAI（Society for Cardiovascular Angiography and Intervention ）依据患者的临床表现、血流动力学情况将其分为5个阶段（A-E）。这种分类的目的是为了更好地管理、评估患者。患者等级越高，死亡率越高。从A到E的发病率分别是：46%、30%、15.7%、7.3%、1%，对应的病死率是3%、7.1%、12.4%、40.4%、67%。

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2.处理罪犯血管还是多血管？

CULPRIT-SHOCK研究纳入了706例急性心梗合并心源性休克患者，对他们行PCI，一部分处理罪犯血管，一部分处理多个血管，观察两组病死率、CRRT概率的差异。最终发现多血管处理组病死率更高、CRRT概率大。但单独处理罪犯血管组的患者因心衰再次住院的比例更高，而且更多的需要二次血运重建。ESC建议对于急性心梗合并心源性休克，不推荐多血管血运重建，待病情稳定后可二次手术。

3.去甲肾上腺素还是肾上腺素？

心源性休克最常使用的血管活性药物是去甲肾上腺素和肾上腺素。一项对比肾上腺素和去甲肾上腺素治疗心源性休克（心梗引起）的试验提前终止，原因是肾上腺素病死率明显较高，但肾上腺素组72小时的心指数增加较去甲肾上腺素明显。荟萃分析发现，肾上腺素能够增加短期死亡率。因此，心梗合并心源性休克的时候，推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物。

4.非药物干预，价值何在？

有研究将心梗合并心源性休克的患者进行低温处理，但最终并没有发现其能改善病死率，改善临床结局。

对心梗合并心源性休克的患者，如果能够早期诊断、强制有创血压监测、早期进行合适的循环支持，那么生存率就会增加。

这提醒我们，对疾病进行严格的观察、仔细的评估，能够带来好的临床结局。

5.短暂性循环支持，有用吗？

IABP-SHOCK Ⅱ试验没能发现IABP可以改善30天、1年、6年的病死率；IABP也不能改善其他临床结局，因此不推荐常规使用IABP。

Impella、TandemHeart、ECMO等设备能够起到循环支持和呼吸支持的作用，但ESC指南仍不推荐将其作为常规治疗手段。一项荟萃分析发现，IABP和Impella、TandemHeart对比，两组病死率没有差异。

ECMO近来使用越来越多，但其效果需要进一步的试验来支持。使用ECMO必须非常仔细，严格预防并发症，否则可能会适得其反。

这提醒我们，治疗会带来损害，严格的损伤控制是必须的。如果所在医院对这些技术手段不熟悉，使用起来就需要更加谨慎。

来源：慢慢学重症（我有一支去甲肾）

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