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2020年《COPD诊断、治疗与预防全球策略》——稳定期药物管理

2020-12-20作者：论坛报小塔资讯

呼吸

目前，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界第三大死因，仅位于缺血性心脏病和卒中之后。预计未来40年COPD的患病率将不断增加，到2060年每年可能会有超过540万人死于COPD及其相关疾病。目前国内在COPD诊疗方面存在的主要问题是疾病评估和管理的全面性和准确性不够，治疗随意性大，尤其是基层医院对疾病相关循证指南更新掌握不及时、理解不到位，致使诊疗精度和效度不高，增加了疾病恶化和急性加重的风险，也增大了后续管理的难度。基于2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）《COPD诊断、治疗与预防全球策略》指南和其他循证研究证据，从临床应用角度对COPD稳定期药物管理进行全面阐释和分析具有重要意义。

诊断和评估

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注：FEV1/FVC=第1秒用力呼气末容积/用力肺活量；GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡议；mMRC=改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷；CAT=慢阻肺评估测试问卷

图1　COPD综合评估方案

GOLD委员会强调，任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及反复下呼吸道感染和/或长期危险因素暴露（吸烟/被动吸烟、生物燃料暴露、空气污染等）情况时均应考虑COPD（特别是40岁以上人群）。若吸入支气管扩张剂后，FEV1（第1秒用力呼气末容积）/FVC（用力肺活量）<0.70则证实存在持续性气流受限，COPD诊断可成立。COPD诊断一旦成立就需要进一步评估气流受限程度（GOLD分级），COPD对患者健康状况的影响，不良事件如病情恶化、住院或死亡的风险，以及可能存在的合并疾病如心血管疾病、骨骼肌功能障碍、抑郁和肺癌等。COPD综合评估方案参照图1。

稳定期药物管理

COPD稳定期管理的目的是减轻症状、提高运动耐力、改善健康状况，最重要的是减少未来疾病恶化的风险（预防急性加重、防止疾病进程、减少死亡），需要反复多次进行病情评估和调整治疗方案（见图2）。

图2　COPD稳定期管理流程

稳定期管理的基础是要求患者戒烟（包括电子烟），减少接触职业性粉尘、烟雾气体以及室内外空气污染物等，对烟草依赖者除戒烟健康教育外，必要时可给予药物治疗如伐尼克兰、安非他酮缓释剂及各剂型尼古丁。GOLD指南推荐的稳定期初始药物治疗见图3。

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注：LAMA=长效胆碱能受体拮抗剂，LABA=长效β2受体激动剂，ICS=吸入糖皮质激素

图3　初始药物管理

当初始治疗反应不佳，出现呼吸困难加重和/或急性加重时的后续药物管理如图4所示。但应注意，对于需要抢救以快速缓解症状的患者应首先给予短效支气管扩张剂。管理过程中，应注意个体化，始终观察患者对升级治疗的反应，如果缺乏临床益处和/或发生不良反应，则应考虑降级治疗。对接受升级治疗的患者，当部分症状（如咳嗽咳痰、喘息气促、呼吸困难等）缓解时，也可以考虑降级治疗。

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注：当呼吸困难和急性加重同时存在时，按急性加重管理方案处理

图4　后续药物管理

小结

GOLD指南不再提哮喘-COPD重叠综合征（ACO），相反强调哮喘和COPD是不同的疾病。但哮喘和COPD可能在单个患者中共存，此时药物治疗应该主要遵循哮喘指南，同时兼顾COPD的治疗方法。任何一种药物治疗方案均不是一成不变的，需要动态观察患者对治疗方案的反应（包括疗效和不良反应），在排除其他原因（非COPD）引起的呼吸困难、审查患者吸入器技术和依从性后，再对药物进行个体化增减和/或对剂量进行调整。药物治疗可用于减轻症状，降低加重的频率和严重程度，改善运动耐量和健康状况。但到目前为止，没有确凿的临床试验证据表明任何现有的COPD药物可以改变肺功能的长期下降。所以，除了药物治疗外，尚需要更多的综合疗法如肺康复、手术等延缓和/或改善肺功能等。

参考文献：李正欢，张晓云，陈杨，等．2020 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议《COPD 诊断、治疗与预防全球策略》指南解读（一）——稳定期药物管理［J］．中国全科医学，2020．［Epub ahead of print］．

来源：中国全科医学学术平台（账号主体为中国全科医学杂志社信息咨询服务中心）

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