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消化系统疾病,如何选用神经调节药物?| 临床干货

2022-06-03作者:论坛报小塔资讯
其他消化疾病非原创

神经调节药物

01

概述

  • 脑肠轴功能紊乱是功能性胃肠病(FGID)重要发病机制之一;

  • 胎儿神经嵴分化为大脑和脊髓,并向下发送神经节填充内胚层,成为肠神经系统。

  • 大脑和肠道共享相同的神经递质和受体,

    • 因此神经调节药物可用于FGID或其他疼痛性躯体症状患者,

    • 无论其是否合并焦虑或情绪障碍。


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02

神经调节药物的药理学特性

(1)三环类抗抑郁药(TCA)


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(2)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)


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(3)5-HT及NA再摄取抑制剂(SNRI)


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(4)NA和特异性5-HT能抗抑郁药(NASSA)


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(5)5-HT1a受体激动剂

  • 作用机制

    • 激动突触前后5-HT1a受体,抑制大脑中的恐惧回路;

    • 也可以通过外周5-HT1a受体直接影响胃肠道生理。

  • 代表药物

    • 丁螺环酮、坦度螺酮,

      • 丁螺环酮增强食管的收缩幅度,并减缓健康对照的胃排空速
        率,增强胃容受性,改善症状。

(6)非典型抗精神病药

  • 作用机制

    • 具有多巴胺D2受体拮抗剂(氨磺必利、左舒必利)特性;

    • 具有5-HT2a受体拮抗剂(奥氮平、喹硫平)特性。

  • 长期使用应密切监测不良反应(FGID剂量远低于抗精神病剂量);

  • 左舒必利可降低FD胃扩张的敏感性,偶尔用于治疗FD和胃轻瘫。

(7)α2δ配体

  • 作用机制

    • 外周神经调节剂,用于以疼痛为主的FGID患者;

    • 可能与γ-氨基丁酸(GABA)有关;

    • 也可能与干扰 α2δ亚基钙通道转运,减少脊髓中钙依赖性前痛觉神经递质的释放有关。

  • 代表药物

    • 加巴喷丁、(乐瑞卡)普瑞巴林,

      • 均可增加IBS直肠超敏反应患者的扩张感觉阈值。

03

临床应用

(1)慢性胃肠痛


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(2)IBS


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(3)功能性烧心和功能性胸痛

  • 胃灼热或胸痛在排除GERD时,可考虑使用中枢药物

  • 低剂量TCA(丙咪嗪或阿米替林)

  • SSRI可用于患有功能性胸痛或食管高敏感的患者,共存的焦虑、抑郁或恐惧

  • SNRI小剂量(75 mg)文拉法辛仅在一项功能性胸痛研究中优于安慰剂

(4)FD

  • 通过改善生活方式、根除Hp等仍不能控制症状,可使用其他治疗方法

  • 餐后不适综合征(PDS)

    • 丁螺环酮

      • 用于以早饱、腹胀和恶心为主的PDS,不良反较少,无依赖性

      • 剂量:30 mg bid-tid,可增至60mg

    • 米氮平

      • 用于慢性恶心、呕吐或体重减轻PDS,还可改善腹痛症状

      • 剂量:15~45 mg qn,减少对日间影响

    • 奥氮平

      • 米氮平治疗时镇静过度或应答不完全可选择奥氮平

      • 剂量2.5~10 mg/d

  • 上腹痛综合征(EPS)

    • 主要使用TCA(阿米替林),无论发病初期还是PPI治疗失败后

    • 不能耐受TCA治疗也可考虑使用SNRI

(5)周期性呕吐综合征(CVS)

  • CVS急性发作

    • 昂丹司琼或异丙嗪止吐

      • 可降低症状严重程度并缩短发作持续时间

    • 苯二氮卓类

      • 用于治疗急性焦虑和痛苦,并对减少恶心有独立作用。

  • 预防CVS发作

    • TCA为预防的一线治疗

    • 联合米氮平,可以缓解恶心和疼痛,减轻焦虑

    • 可使用有止吐作用的奥氮平

    • TCA治疗失败时,抗惊厥药(唑尼沙胺和左乙拉西坦)治疗有效

04

联合治疗

(1)联合用药

  • 单药治疗失败时推荐联合治疗:

    • 一种外周性药物 + 一种/两种中枢性药物(如非典型抗精神病药加抗抑郁药)联合使用。

    • 特异性药物(TCA、SSRI、SNRI)仅有部分疗效时,可以添加一种药物互补,降低剂量和减少不良反应;

      • TCA可以缓解部分疼痛,不能控制焦虑,改善睡眠,

        • 可以添加SSRI,

        • 可增加一种非典型抗精神病药物。

    • 联合用药时,注意潜在的不良作用,

      • 5-羟色胺综合征:发热、反射亢进、自发性阵挛、肌肉僵硬。

(2)联合物理或行为治疗

  • 如认知行为疗法(CBT)、肠道定向催眠疗法、正念冥想。

05

补充说明

  • 一般治疗3~4周才起效(部分药物起效很快,如氟哌噻吨美利曲辛片),

  • 治疗4~6周后症状没有改善时需调整药物,

  • 不良反应一般1~2周消失,

  • 药物减量前需要持续治疗6~12月。


作者:陈飞帆 

来源:纷飞之翼之住院医师学习笔记

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