高血压合并糖尿病药物治疗方案

（1）降血压治疗的启动

1）收缩压为130～139mmHg或舒张压为80～89mmHg的糖尿病患者可进行不超过3个月的非药物治疗，如血压不达标，应采用药物治疗。

2）血压≥140/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。

（2）药物推荐：ACEI和ARB为降压的首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐以ACEI/ARB为基础的联合用药（如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿药）。

（3）不推荐使用的药物

1）不推荐ACEI与ARB联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管系统疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。

2）糖尿病和慢性高血压合并妊娠不推荐使用利尿药，因为其减少孕妇的血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。妊娠期间禁用ACEI和ARB，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的抗高血压药有甲基多巴、拉贝洛尔等。

下面，用3则案例详解一下高血压合并糖尿病处方审核要点。

案例1

【处方描述】

性别：女             年龄：72岁

临床诊断：高血压、2型糖尿病、高脂血症、重度肾功能不全。

处方内容：

酒石酸美托洛尔片    25mg  b.i.d.  p.o.

氢氯噻嗪片               25mg  b.i.d.  p.o.

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

患者为高血压合并高血糖、高血脂和肾功能不全，针对此类患者，优化联合用药推荐ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿药或二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿药，不建议β受体拮抗剂联合噻嗪类利尿药，因为两者联用可能影响糖脂代谢或电解质平衡，增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险。

长期大剂量使用噻嗪类利尿药可能导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、直立性低血压等不良反应，一般建议以中、小剂量作为初始治疗，若采用中、小剂量的噻嗪类利尿药治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB。中、小剂量的氢氯噻嗪为12.5～25mg，给药频次为一天1次，建议日剂量不超过25mg。本处方的氢氯噻嗪用药剂量偏大，且一天2次的给药频次不利于患者的依从性。

选用氢氯噻嗪不合理。患者的肾功能严重受损，氢氯噻嗪类利尿药的作用部位主要是远曲小管管腔的上皮细胞，当肾功能不全时肾小球滤过率显著降低，导致到达作用部位的药物量也大大减少而无法发挥相应的作用。本处方属遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议降压方案更改为推荐ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB。

案例2

【处方描述】

性别：女              年龄：60岁

临床诊断：乳腺癌、高血压、糖尿病。

处方内容：

硝苯地平缓释片        30mg  q.d.  p.o.

呋塞米片                   10mg  b.i.d.  p.o.

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

硝苯地平属于二氢吡啶类CCB，因其半衰期较短，在扩张血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故通常制备成缓控释制剂，以达到降压平稳持久有效，同时患者耐受性好、依从性高。CCB的降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，对糖脂代谢无影响，是高血压合并糖尿病的患者在ACEI/ARB治疗的基础上首选的联合用药。

呋塞米为袢利尿药，适用于严重心力衰竭或慢性肾功能不全时不适合应用噻嗪类利尿药的患者，一般不用于降压治疗，易导致水、电解质紊乱。患者未诊断为心力衰竭、肾功能不全、水肿等，选用呋塞米不适宜。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】

高血压合并糖尿病的患者首选ACEI/ARB，单药控制不佳时，优先推荐以ACEI/ARB为基础的联合用药。足剂量的ACEI/ARB有助于提高该类患者的降压效果，保护靶器官。建议将呋塞米改为ACEI/ARB。

案例3

【处方描述】

性别：男      年龄：65岁      症状：反复水肿

临床诊断：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、糖尿病肾病（尿毒症期）。

处方内容：

福辛普利片         10mg  q.d.  p.o.

氢氯噻嗪片          25mg  q.d.  p.o.

螺内酯片             20mg  q.d.  p.o.

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

高血压合并CKD患者抗高血压药的选择主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿药、袢利尿药、α受体拮抗剂、β受体拮抗剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。在CKD 1～3期的高血压患者使用单药不能达标时，常采用以RAAS抑制剂为基础的联合治疗方案；CKD 3～4期患者需谨慎使用ACEI和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。对CKD 4～5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以CCB为基础的治疗并联合α、β受体拮抗剂。

该患者为糖尿病伴肾病（尿毒症期），GFR＜10ml/min，按照美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法，该患者属于CKD 5期，选用氢氯噻嗪不合理。患者的肾功能严重受损，氢氯噻嗪类利尿药的作用部位主要是远曲小管管腔的上皮细胞，当肾功能不全时肾小球滤过率显著降低，导致到达作用部位的药物量也大大减少而无法发挥相应的作用。鉴于患者有水肿的表现，需要使用利尿药，可选用对代谢影响小的袢利尿药。

CKD 4～5期慎用醛固酮受体拮抗剂，因其除可以利尿和降压外，还可以抗盐和抗钠，而CKD患者对水、钠、钾的调节功能下降，如果应用醛固酮受体拮抗剂，可能会引发高血钾。因此，该患者选用螺内酯不适宜。

综上所述，本处方选用螺内酯和氢氯噻嗪，属于遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议选用CCB联合袢利尿药（呋塞米）或者CCB联合α、β受体拮抗剂，必要时联用其他抗高血压药，如中枢性抗高血压药。

以上内容节选自《临床处方审核案例详解丛书——心血管系统疾病》

转自：人卫药学公众号