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69岁女性，因腹痛腹胀1天、血压下降半天入院。
此前进食鸡蛋2小时后出现持续性胀痛，无发热及恶心呕吐。当地医院腹部CT显示肠道积气、门静脉积气，遂收入重症医学科，给予抗感染、胃肠减压等综合治疗，患者排出500 ml黄色稀便。次日上午，患者意识模糊、血压下降，转入本科室。
患者既往有高血压、慢性便秘、冠心病病史，且心脏曾植入两枚支架，平时服药不规律，血压控制不佳。
患者血压偏低（Bp 87/48 mmHg），意识模糊，全身皮肤黏膜花斑，四肢皮温低，经皮高流量辅助通气，双肺呼吸音粗，双下肺有少量湿啰音，心率齐，腹部膨隆，有压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音弱。四肢无水肿。
综合治疗与病情监测
入院后，立即复查血气分析等指标，发现乳酸进一步升高，存在高钾血症，PCT、白介素-6等感染指标明显升高，凝血指标、肝功能、肾功能等也出现异常，提示多器官功能受累。
针对患者病情，制定综合治疗计划。首先进行病情评估，实施APACHE II评分和SOFA评分。考虑感染性休克及血液浓缩，给予抗休克补液治疗及经验性抗感染治疗（美罗培南2 g Q8H），同时通过床旁超声评估进行个体化液体复苏，并结合患者血肌酐高、白细胞介素 - 6高的情况，给予CRRT及血液灌流以维持电解质酸碱平衡、减少炎症因子。呼吸方面给予高流量辅助通气，定期复查血气并调整参数。积极寻找病原学，留取双侧双瓶血培养及二代测序。考虑腹腔感染可能，严密监测腹部症状体征，通过床旁超声检查腹腔积液情况，必要时进行诊断性腹腔穿刺。对于肠梗阻，采取胃肠减压、灌肠及芒硝外敷等措施。
治疗过程中，需明确门静脉积气与肠梗阻的因果关系，以及选择保守治疗还是手术治疗。经评估，患者符合部分剖腹探查指征，但完善辅助检查后，腹水诊断性穿刺提示腹腔感染，次日复查胸腹部增强CT排除肠坏死，不符合急诊剖腹探查指征，最终决定采取保守治疗方案。
保守治疗期间，密切监测患者情况，每日2-3次床旁超声检查、诊断性穿刺监测，观察腹水性状变化，监测腹内压、生命体征、血氨水平、白细胞计数及中性粒细胞比例等。多次血培养阴性，二代测序检出肺炎克雷伯杆菌（产超广谱β-内酰胺酶），考虑门静脉积气由血行感染导致。后续复查CT显示门静脉积气征象持续但无肠坏死证据，患者各项指标逐渐好转，包括意识状态改善、血压稳定、体温正常、白细胞数下降、中性粒细胞比例正常、血小板稳定、PCT下降等。患者从6月1日开始肠内营养，耐受良好，6月7日转至普通病房，6月22日出院。
抗生素使用方面，早期使用美罗培南2 g Q8H，待患者生命体征平稳、感染指标稳定后，改为1克Q12H。在普通病房，还给予依替米星0.15克 bid。灌肠采用厚朴排气合剂和开塞露交替进行，以减少肠道水肿、促进气体排出。5月24日-5月31日患者完全禁食，给予肠外营养，5月31号启动肠内营养，从鼻饲温开水开始，逐渐增加百普力剂量。5月27日给予肝素抗凝，监测APTT维持在50秒附近。
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专家点评
一、门静脉积气的本质与成因
门静脉积气是影像学征象，指气体在肝内门静脉系统内聚集。其本质是多种急腹症的严重继发表现。主要成因有两类：一是腹腔或肠道感染产生高压气体，经循环进入门静脉；二是产气微生物在门静脉内直接生成气体。最常见（约72%）与肠坏死相关，也可见于溃疡性结肠炎、腹腔脓肿等。医源性因素（如心肺复苏、外伤）导致腹压骤升，也可能使肠道气体进入门脉系统。
二、影像学特点与鉴别诊断
腹部CT是诊断金标准。典型表现为沿门静脉走行的分支状气体影，常延伸至肝被膜下2 cm以内。需重点与以下积气相鉴别：
三、治疗观念的变迁与临床决策
治疗观念已从过去的积极手术转向个体化分层管理：
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