作者：中南大学湘雅二医院  周胜华

洋地黄类药物治疗心衰已有200多年的历史，早在1775年，英国医生威廉·维瑟林（William. Withering）就在《论洋地黄》中描述了其药理作用，后来洋地黄被广泛应用于心衰和心律失常的治疗。

20 世纪 80 年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的基石，洋地黄药物的地位有所下降。2021年1月，美国心脏病学会（ACC）更新的心衰优化管理决策路径专家共识认为，地高辛治疗HFrEF缺乏新的循证医学证据，其在HFrEF治疗中的应用主要在控制合并低血压的心房颤动（房颤）患者的心室率。

但洋地黄类药物真的过时了吗？中国的专家并不认同：住院房颤患者洋地黄的使用率为11%（中国心房颤动注册研究），静脉洋地黄药物的使用比例约20.6%（China-HF 2017）。

由此可见，在心衰初期或急性阶段以及房颤的治疗中，洋地黄类药物的应用仍不可或缺，尤其是对于部分创新药、高端药物获取途径较为困难的基层医疗单位。

长期使用地高辛不增加心衰患者死亡率，降低再住院率

近年来，长期使用地高辛对心衰患者死亡率的影响成为学界争论的焦点。

多项研究表明，使用地高辛与心衰患者死亡率升高呈相关性。

但也有多项发表于权威杂志的研究验证了地高辛调查组（DIG）的试验结果。一项发表在《英国医学杂志》的荟萃分析纳入52项研究、共621845例患者，分析显示，地高辛可降低患者的住院风险，且其对病死率的影响为中性，并未增加死亡风险。

由于回顾性荟萃分析无法规避处方偏倚等误差问题，证据等级也不及随机双盲对照试验，因此目前对于地高辛的推荐仍然以DIG试验结果为主。

房颤伴快速心室率急性心衰患者为一线用药推荐

急性心衰往往并不单独发作，常合并多种并发症。

房颤是急性心衰的三大合并症之一，临床较为常见。对于房颤伴快速心室率急性心衰患者的诊治，国内外指南均推荐洋地黄类药物为一线用药。

《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》及《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》推荐洋地黄针剂可作为房颤伴快速心室率急性心衰的首选治疗方案。

《2020 欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心房颤动诊断及管理指南》指出，对于左室射血分数（LVEF）＜40%合并房颤的患者，地高辛为Ⅰ类推荐。

哪些患者适合选择洋地黄类药物？

《洋地黄类药物临床应用中国专家共识2019》对洋地黄类药物的临床应用给出如下建议。

心衰

应用了利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的心衰患者（LVEF≤45%），可使用地高辛（Ⅱa，B）；心衰症状严重的HFrEF患者，可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。

房颤

地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）。 

心衰合并房颤

纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）；急性心衰合并房颤（心室率>110 bpm）的患者可首选静脉注射洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，C）。

总体上，洋地黄类药物可适用于HFrEF、心衰加重、急性心衰发作的患者。此外，心律失常、快速性房颤、心房扑动等均为洋地黄类药物的明确适应证。

哪些患者禁用或者慎用洋地黄类药物？

禁忌证

病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）；二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）；心率<50 bpm；预激综合征；肥厚型梗阻性心肌病；室性心动过速或心室颤动（室颤）；心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；高钙血症、高钾血症；甲状腺功能亢进。

慎用

心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭。洋地黄类作为强心药，在射血分数正常、发作心衰时血压明显升高的患者中不作为首选，这类患者应以利尿扩血管作用的药物为主。另外，对于部分特殊类型的心肌病如心肌淀粉样变，不宜使用洋地黄类，这类患者很容易发生药物蓄积，导致洋地黄中毒。

未完待续……

点击阅读下文：

洋地黄初始用药

洋地黄长期用药

黄峻教授点评

周胜华教授

★ 中南大学湘雅二医院，教授 ,主任医师

★ 美国心律学学会（HRS）终身会员

★ 中华医学会心血管病学分会委员

★ 中华心电生理和起搏学会常务委员

★ 中华心电生理和起搏学会全国房颤指导组成员

★ 国际动脉粥样硬化学会中国分会理事

★ 中国医院协会第二届理事

★ 《中华医学杂志英文版》（SCI）编委, 《中华心律失常杂志》第四届编委