作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师

尽管有层出不穷的预测模型和预防技术，但边支闭塞总是防不胜防。边支闭塞对于PCI术者而言，低头不见抬头见，是一个常见的、重要的、处理有难度的并发症。

①常见：真性分叉病变中边支闭塞的发生率高达5%-10%。

②重要：边支闭塞后患者疼痛主诉令术者尴尬不已，更重要的是，一旦较大分支闭塞、基础心脏功能差患者发生小分支闭塞、急性心肌梗死患者新发小分支闭塞均可能导致血流动力学障碍甚至死亡（图1）。

③处理有难度：边支闭塞后开通失败率高达5%-10%。

本节参考国内外文献，结合中山医院的临床实践，将边支闭塞机制和补救技术作一总结。

△图1  三分支急性闭塞导致血流动力学障碍。75岁男性，不稳定性心绞痛。造影示前降支近中段狭窄90%，第一（D1）、第二（D2）、第三对角支（D3）开口距离较近，分别狭窄90%、70%、30%。Sprinter2.0*20mm球囊6atm*5秒、10atm*5秒分别预扩张第一和第二对角支开口，前降支中段植入Integrity 3.0*30mm支架后，左主干至前降支近端串联植入Integrity 4.0*30mm支架10atm*10秒释放。复查造影相继出现第三、第一和第二对角支急性闭塞；患者相继出现胸闷、胸痛、冷汗，监护出现血压降低、心率减慢和ST段抬高。Pilot50掏出D1，Runthrough工作导丝掏出D2，D3难以掏出，4.0*12mm非顺应性球囊高压扩张主支支架，再用Pilot50顺利掏出D3。

【边支闭塞机制】

掏网眼失败，可能是“掏”水平不够，也可能是“网眼”太复杂。

关于分支开口闭塞的机制，大家熟知的为斑块移位( 铲雪效应，snow plough effect，主要发生在分支开口近端)外，远端嵴移位、血肿和夹层、支架樑等也是重要机制（图2-3）。理解分支闭塞机制有助于提高“掏网眼”水平。若斑块和血管嵴移位，只要细心的导丝技术，开通成功率较高；若开口夹层，导丝极易进入假腔，导致血肿扩大和延展，成功率低下；如支架樑横亘在边支开口，导致血流受阻或阻碍导丝进入，只需后扩张支架便可。

△图2  边支闭塞机制示意图

 △图3  嵴移位^[1]。主支支架前(A)后(B)，斑块 (*) 和嵴(**) 发生形态学变化。dMV：主支远端，pMV：主支近端，SB：边支。

【掏：定向穿刺】

 掏网眼是主支支架后边支闭‍塞的补救方法。通常是以先前保护导丝为路‍标，将第2根导丝通过主支支架网眼再次置入边支。如无保护导丝，成功率降低不少。

1、导丝选择。导丝选择依据边支开口病变情况和个人喜好而定，一般遵循“工作导丝→Pilot50、150→Gaia2”的递进原则。Pilot系列亲水涂层导丝的优势是更容易进入分支，但也容易进入内膜下^[2]，如分支闭塞处有微通道者可优先选用；Gaia系列疏水性硬导丝的优势是定向操控性较好，如分支开口处钙化明显、或有保护导丝者可优先考虑。

2、导丝塑形。导丝塑形对穿刺开口非常关键，恰似CTO导丝塑形对正向开通的意义。如塑形后导丝穿刺点刚好针对真腔，此后一路顺风；如穿刺点误入歧途，后患无穷。因此，要根据血管大小和形态学谨慎塑形。从定向穿刺能力排序，依次为单弯＞双弯＞弧弯（图4）。

△图4 常用导丝塑形

3、导丝操作。选择暴露出分叉部位的最佳体位，先尝试工作导丝（如Runthrough、BMW、Sion等）“滑”入闭塞分支开口，操作要点是轻、柔、慢、小。进入分支困难时，选用较硬的导丝或亲水涂层导丝（Pilot、Gaia系列）“钻”或“穿”入开口，操作要点是用力，对准方向左右极小幅度转动导丝。对于一些特殊病例，如严重成角病变、支架樑阻挡、掏远端网眼时，需要采用大弯导丝回撤技术。先将大弯导丝越过分叉口，然后调整导丝头端对准边支开口一侧，再回撤导丝稍加操作使其进入边支（图5）。某些病例，微导管，尤其是双腔微导管（如Crusade或KANEKA）可更好的控制导丝方向（图6）。

4、辅助技术。一般规律是主支扩张加重边支开口狭窄，但有时扩张主支可通过改变斑块分布而复现边支（图7），有点类似于CTO病变的边支扩张技术。

△图5  大弯导丝回撤技术^[2]。导丝U形通过支架，回撤导丝，将导丝对准分支方向后，轻轻回撤和旋转使导丝进入分支。

△图6  导丝掏网眼病例。50岁男性，稳定性心绞痛。造影示前降支近中段狭窄95%伴钙化，第一对角支（D1）开口狭窄60%（A）。前降支中段至近段串联植入Integrity3.0*30mm和3.5*30mm支架12atm*10秒释放，出现第一对角支急性闭塞（B）。患者胸痛。Finecross微导管支撑下，Pilot50掏出对角支（C），对吻扩张（D），结果良好（E）。

△图7  主支支架显现分支。61岁男性，NSTEMI。造影示右冠近端狭窄95%伴不稳定征象（A）。植入支架后显示较大的窦房结动脉（B，箭头所示）。

【扩：边支掘进球囊技术】

作为常规，分支均放置保护导丝，但该导丝更多的是象征意义。因为一旦分支闭塞，开口常常有血肿或夹层形成，即使有边支导丝作指引，经支架网孔重置第二根导丝往往进入假腔，很难进入真腔。此时就该发扬拘禁导丝的作用了，名曰“边支掘进球囊技术”^[3][4]。

1、球囊掘进扩张。前提是放置了保护导丝。沿保护导丝从主支支架外侧送入小球囊，扩张分支开口，恢复血流（图8）。技术的关键是球囊的外径尽可能小(1.0mm、1.25‍mm)，主支球囊锚定技术有利于边支球囊进入^[4]。若事先拘禁球囊保护，直接扩张球囊即可。

2、边支重置导丝。掘进球囊扩张边支开口后，需要重新置入导丝，否则在主支高压扩张时容易再发边支闭塞。恢复血流后，重置导丝一般问题不大。但如‍果边支开口出现夹层时，血肿导致边支真腔陷闭，致使第2根导丝很容易进入假腔。此时可在小球囊扩张边支开口的同时，将第‍2个导丝穿过支架网眼抵在扩张‍的球囊上，在球囊抽气时将导丝送入边支真腔^[5]（图9-10）。该技术特点类似于CART技术，不同的是此技术采用球囊扩张真腔挤压假腔，从而将导丝送入真腔。

3、逆向Crush。若边支较大，沿拘禁导丝向分支送入大球囊，挤压主支支架，最后分支送入支架，顺势完成逆向Crush技术。当然这种技术将主支当成了Crush的分支，远期主支再狭窄的几率会大一些，不推荐常规使用^[6]。

△图8  球囊掘进技术示意图^[7] 。A、边支导丝拘禁，主支植入支架后边支闭塞，尝试导丝重进边支失败； B、沿拘禁导丝送入小球囊；C、主支支架内送入大球囊备用；D、扩张边支小球囊；E、撤离边支球囊；F、主支支架内扩张大球囊，保证近端支架贴壁。

△图9 球囊掘进技术+导丝入真腔技术^[5]

△图10  球囊掘进技术+导丝入真腔技术^[5]。58岁男性，急性下壁心肌梗死。右冠中段闭塞，累及右室支开口。植入4.0×28mm支架后，锐缘支闭塞，心电图示V1-V3导联ST段抬高。鉴于锐缘支粗大，决定干预。在Kaneka双腔微导管支撑下SION blue导丝进入锐缘支，但前行阻力较大，提示位于内膜下。反复尝试未能进入真腔。IVUS 检查发现，在血肿挤压和斑块移位双重机制作用下，锐缘支开口闭塞，但第一根导丝位于真腔内。因此，第二根导丝容易进入扩张的夹层血肿内，而难入真腔。扩大真腔成为第二根导丝进入真腔的关键。经保护拘禁导丝（支架樑与血管壁之间）无法送入1.5mm 球囊。首先，换用Corsair 微导管顺利送入，然后成功送入1.5mm 球囊并扩张，在Kaneka双腔微导管支撑下Gaia2 导丝对准扩张球囊用力（C），在球囊撤压同时Gaia2 导丝无阻力地进入锐缘支真腔（D）。经Corsair微导管换入工作导丝，IVUS证实位于锐缘支真腔。4.0mm和2.0mm 球囊对吻扩张（E）,结果满意（F）。

【预防】

1、边支保护导丝：导丝不能预防边支闭塞，但万一闭塞，能作为重置导丝的路标，更能作为球囊掘进技术的路径。

2、球囊预扩张：相对于主支和边支分别预扩张，个人认为对吻预扩张技术价值更大。要求：

（1）主支球囊大一点、短一点：直径大约接近拟选支架、非顺应性保证分支开口部充分对吻，球囊长度短一点，避免大范围血肿。

（2）边支球囊先扩张，缓慢扩张，然后与主支球囊对吻。

3、球囊拘禁保护技术：球囊拘禁很有效，但会影响主支支架的药物涂层，可视情况采用。具体方法详见本系列前期文章。

4、支架技术：

（1）直径略小：以远端参考血管直径为基准，原因为避免远端嵴移位。

（2）网孔大：如Resolute Integrity等。

（3）支架释放后近端优化，但尽量远离分叉口，避免近端斑块移位，并利于重置导丝；

（4）重置导丝后，再大胆扩张主支支架，视情况可做边支球囊对吻甚至支架植入。

【参考文献】

1. Gwon H C, Song Y B, Pan M. The story of plaque shift and carina shift. EuroIntervention, 2015, 11 Suppl V: V75-77.

2. 郭万刚. 主支支架之后分支闭塞的挽救策略. .

3. Aminian A, Dolatabadi D, Lalmand J. Small balloon inflation over a jailed wire as a bailout technique in a case of abrupt side branch occlusion during provisional stenting. J Invasive Cardiol, 2010, 22: 449-452.

4. 李成祥, 王琼, 高好考, et al. 20例支架外侧球囊扩张挽救冠状动脉分支疗效和安全性观察. 中国介入心脏病学杂志, 2013, 21: 8-11.

5. Funatsu A, Hirokawa R, Nakamura S. Bailout technique to rescue the abruptly occluded side branch with collapsed true lumen after main vessel stenting. Cardiovasc Interv Ther, 2017, 32: 87-91.

6. 宋林林, 金哲. 冠状动脉分叉病变介入治疗的边支保护和补救技术策略. 中国介入心脏病学杂志, 2016, 24: 700-702.

7. Burzotta F, Trani C. Jailed balloon protection and rescue balloon jailing techniques set the field for safer bifurcation provisional stenting. Int J Cardiol, 2015, 201: 376-377.