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作者：首都医科大学附属北京天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心 王春雪教授团队
精神管理的症状性方法
自身免疫性脑炎和相关精神症状如精神错乱、精神疾病或躁动的治疗可能很难管理，特别是在综合医院,医务人员可能没有足够的心理专业知识，并且医疗环境也存在许多额外的风险,这可能会引起工作人员被攻击或急诊病房病人自杀的事件。因此，建立一个适当的治疗环境是至关重要的，最好是一个安全的神经精神科单位，配备有身心健康护理专业人员，配备MRI和EEG检查，并能够提供输注疗法或血浆交换。
患者急性期的药物管理通常涉及抗精神病药物的使用。然而，将其用于自身免疫性脑炎相关精神病可导致自主神经功能紊乱，这通常在心理健康领域中被认为可疑的神经阻滞剂恶性综合征。因此，疑似自身免疫性精神病的患者应谨慎使用抗精神病药物，在此建议采用低剂量起始、缓慢推注的方式。
目前没有明确的证据支持任何特定的抗精神病药的应用。临床上应优先使用症状控制最佳、出现锥体外系症状风险最小的抗精神病药物，主要是非典型或第二代抗精神病药物。苯二氮卓类药物在紧张症和情况不明的精神病或攻击性病例的管理中是必不可少的。也有报道称在一些病例中使用电休克疗法可快速控制症状，并有显著的疗效。
免疫治疗的适应证
对有精神症状的患者进行免疫治疗的明确适应证需要与诊断NMDAR抗体相关脑炎或其他形式的自身免疫性脑炎所需的类似的有力证据。尽管免疫治疗在自身免疫性脑炎中的应用得到了大量临床经验的支持，但尚未有这方面随机安慰剂对照临床试验的报道。根据我们的经验,我们认为在可能或明确诊断的自身免疫性精神病中可以考虑免疫治疗(面板1)。要符合自身免疫性精神病免疫治疗的一个明确适应证是应该有支持可能的自身免疫性精神病诊断的症状和临床特点以及脑脊液中有IgG类神经元抗体的存在。
在某些自身免疫性脑炎病例中，例如LGI1抗体相关疾病，可能无法检测到脑脊液抗体。因为这些抗体与精神症状的联系不太大，所以例如LGI1抗体相关的自身免疫性精神病病例可能只会达到所谓的可能的自身免疫性精神病状态。
对于不符合自身免疫性精神病诊断的器质性精神病患者，有明确的诊断意义上的异常(如Panel 1中所描述的脑脊液炎性改变或特征性脑电图或核磁共振异常)可促使我们在合理排除其他原因后慎重地考虑免疫治疗。我们在血清抗体阳性的病例中应积极考虑进行腰椎穿刺，但这并非总是可行的，尤其是在急性精神病患者中，而且腰椎穿刺可能存在一些困难，这反映了精神病学和神经学实践之间的差异。
在这些病例中，患者血清中IgG神经元表面自身抗体阳性，加上另一项阳性的亚临床证据，必须可以支持可能的自身免疫性精神病的诊断，并证明进行免疫治疗的试验是合理的。在所有病例中，大剂量的类固醇治疗都有潜在的加重精神症状的作用，这也是大多数免疫疗法相当不利的副作用之一，因此临床上我们必须与免疫治疗可能带来的益处进行仔细地权衡。
在支持诊断的检查结果正常或不可得的情况下，特别是如果血清神经元自身抗体阳性是唯一异常的情况下，免疫治疗是否起作用的这个问题还远不清楚。从文献中推断自身免疫性脑炎的治疗方法是危险的并且不推荐。只有少数几例非盲法的病例研究表明，只在血清中发现NMDAR抗体并有精神异常的患者对免疫治疗有反应，然而对抗精神病药物没有反应。
目前报告的用免疫疗法治疗的纯血清抗体阳性的病例数量比脑脊液抗体阳性的病例要少得多。一项2期的随机对照试验(SINAPPS-2；NCT03194815)正在进行，其旨在比较静脉免疫球蛋白和利妥昔单抗与安慰剂在这一类患者中的疗效。目前，对这一群体的治疗应在由神经学家和精神病学家组成的专家小组的评估后，逐个病例地考虑，并在适当的情况下加入专业的神经免疫学技术:获得临床支持证据是最重要的。风湿病学家，或其他在免疫治疗方面有特殊经验的人也会提供很大的帮助。
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