作者 | 北京大学肿瘤医院 王闫飞 刘子琪 

Part 1

『 营养治疗的原则 』

根据营养诊断结果分类实施营养治疗，遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则和五阶梯营养治疗规范。

01

  五阶梯营养治疗原则

营养治疗实施的包括以下方式：

肠外营养（parenteral nutrition，PN）：经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取营养物质不能 满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳 水化合物、维生素、矿物质及微量元素等营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。

肠内营养（enteral nutrition，EN）：经消化道提供营养素。肠内营养制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式分为口服和管饲。

补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition）：肠内营养不能满足人体需要时，通过肠外营养补充部分能量和蛋白质。

口服营养补充 ( oral nutritional supplements，ONS):是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体 或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用

五阶梯营养治疗原则指首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择饮食+口服营养补充、全肠内营养、PPN+PEN、全肠外营养。

五阶梯营养治疗模式

根据患者的具体情况，特别是胃肠道功能，选择合适的营养治疗途径。应遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则进行治疗。

可经口进食的肿瘤患者的营养支持应首选营养教育与强化营养咨询；当强化营养咨询使经口进食改善但仍无法满足机体的营养需求时，则给予口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）。

无法经口进食或ONS无法满足机体的营养需求时，应及时给予人工营养。肿瘤患者实施人工营养应首选EN；当EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予PN。

02

  营养过渡

五阶梯营养治疗模式中从下往上和从上向下的切换成为营养过渡。

从下往上的营养过渡遵循60%原则，当目前阶梯不能满足人体60%需求时,应选择上一阶梯。

从上向下的营养过渡遵循50%原则，当下一阶梯能够满足人体50%需求时,可逐渐减少目前阶梯,同时逐渐增加下一阶梯。

营养过渡观察时间为普通患者3~5 d，危重患者2~3 d。

Part 2

『 肠内营养制剂的选择 』

当患者胃肠消化功能正常时，优先选择整蛋白剂型的肠内营养制剂；如患者胃肠消化功能不全，可选择预消化配方，包括短肽剂型或氨基酸剂型。

对于一般患者，可以选择标准配方。对于有特殊需求的患者，推荐选择特殊配方，如糖尿病患者可选择糖尿病配方，对于荷瘤患者可选择肿瘤配方，存在炎症状态的肿瘤患者可以选择含免疫营养的配方等。

根据患者胰岛素抵抗情况，调整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者建议降低葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。

Part 3

『 肠内营养的使用途径 』

当患者可以经口进食的时候，肠内营养优选经口口服。

但患者因为口咽部肿瘤、食管癌等导致的进食梗阻、吞咽困难，或因为口腔黏膜炎、放射性食管炎等导致吞咽疼痛影响进食，但胃肠功能完好时，可以考虑通过管饲进行肠内营养。

常见的置管方式包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。传统肠内营养途径主要通过鼻胃管或鼻肠管进行，操作简便，患者接受度高，但长时间使用可导致恶心、反酸、口腔和/或鼻黏膜损失、反流性误吸等并发症。因此，对于需要长期肠内营养的患者，优先推荐进行胃/空肠造口术。

Part 4

『 营养治疗的不良反应 』

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  再喂养综合征

再喂养综合征（refeeding syndrome, RFS）是指严重营养不良或禁食病人在重新接受能量供给 (包括经口、肠内及肠外途径)后出现的电解质紊乱、体液潴留、糖代谢改变及由此产生的一系列代谢紊乱症候群，严重者可出现危及生命的低磷血症，常在开始营养后的72 h内出现，及早识别可降低发病率和死亡率。

已知的相关危险因素包括低体质量指数（BMI）、非主动体质量丢失、饥饿、酗酒史和喂养前低钾、低磷、低镁血症等。早期识别高危病人可显著减少RFS的发生。

对于RFS高危人群，推荐在开始营养治疗的前3天内每12小时监测电解质，及时纠正电解质紊乱；在喂养前开始补充维生素B1，推荐每日口服200-300mg，持续10天左右；严格控制液体补充量，控制体质量增长每周不超过1kg，高危病人建议控制钠盐摄入量< 1 mmol/(kg· d)，以避免循环超负荷；从较低的初始喂养能量开始，逐步过渡到全能喂养。

对于再喂养低磷血症病人，应在最初的48 h限制能量供给，而后再逐渐增加至每日目标能量。对于极高危病人（如BMI<14或超过15d几乎未进食），喂养能量可从5 kcal/(kg· d)开始，同时密切监测电解质水平及生命体征，经4~7d逐步过渡至目标喂养。

02

  肠内营养的不良反应

肠内营养的主要不良反应为肠道不适，包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。少量起始，逐渐加量，降低肠内营养制剂的浓度，使用温水冲泡/温水浸泡加热可以减少肠道不良反应的发生。

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  肠外营养的不良反应

肠外营养的不良反应包括感染、血糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪超载综合征、肝功能损害、胆汁淤积、代谢性骨病等。为避免上述副作用，应注意非蛋白质热能由糖和脂肪共同提供，根据患者的病情及耐受性选择氨基酸、脂肪乳的使用量，根据患者情况选择特殊配方的氨基酸、脂肪乳制剂，治疗过程中监测血糖、电解质、转氨酶水平，以及定期监测维生素D水平、骨密度、胆囊疾病，做好导管维护，尽早恢复经口进食或肠内营养。

明日更新：

日间治疗模式下的营养管理