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糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病常见的并发症之一,已成为我国慢性肾脏病的首要病因。由于基层医院医疗资源欠缺、患者健康意识薄弱,呈现DKD检出率及治疗率低、血糖控制达标率低、进展速度快的特点,规范诊治与随访管理已迫在眉睫。
多项指南及专家共识,建议1型糖尿病患者诊断后5年、2型糖尿病确诊时即进行肾脏病筛查,每年至少1次,筛查主要内容为UACR、eGFR。
根据病程,还需要定期复查眼底、双肾及血管超声,协助诊断。具体筛查流程如图1。对于已经确诊的DKDG1~G3期且病情稳定者,可携带肾脏病专科医生制定的诊疗方案在基层医疗机构定期随访、综合管理。
共识建议把基层医疗机构作为DKD防治的主战场,但患者病情突发变化或有危重倾向时及时向上级医疗机构转诊。
基层医疗机构确诊的DKD患者符合以下情况时推荐尽快转诊至肾脏病专科。
(1)首次发现尿检异常或者肾功能下降的疑诊DKD患者,建议转诊至肾脏病专科进行病因鉴别,以免漏诊非DKD。
(2)DKD患者随访过程中发生肾功能急剧下降,有以下情况的需要考虑合并其他原因导致的肾损伤,应当转诊至肾脏病专科进一步诊治:
怀疑合并急性肾损伤:7 d内血清肌酐水平上升>50%或48 h内上升>26.5 μmol/L或少尿;
肾功能衰竭加速进展:3个月内eGFR下降≥35%或血清肌酐水平上升>50%。
(3)DKD患者突发或快速进展至大量白蛋白尿(尿蛋白定量>3.5 g/24 h)或出现明显的镜下血尿(尿红细胞≥20个/HPF或尿红细胞≥80个/μl或尿潜血≥2+),需要转至肾脏病专科评估血尿原因。
(4)肾功能衰竭临近终末期肾病(尿毒症)患者出现贫血、矿物质骨代谢紊乱,低钙血症、高磷血症、甲状旁腺素水平升高、低白蛋白血症、难治性高血压、不可控的电解质紊乱和容量负荷所致心力衰竭等表现,应转诊至肾脏病专科评估肾脏替代治疗的时机。
(5)DKD合并重要脏器严重疾病,如急性心肌梗死、脑卒中、严重感染等,应及时转诊至上级医疗机构相应专科救治。
推荐当DKD患者eGFR<10 ml/(min·1.73m2),可以考虑启动围透析期准备;如合并难以纠正的酸中毒和电解质紊乱及难以改善的恶心、呕吐等消化道症状、难以缓解的呼吸困难、心力衰竭等,可以立即启动透析。
推荐DKD患者腹膜透析时选用自动化腹膜透析机模式,透析液选用艾考糊精,有助于DKD患者容量管理、提升技术成功率;同时可以减轻腹膜损伤,有效控制血糖和体内代谢状态。DKD患者合并营养不良、肌少症或蛋白质能量消耗时,腹膜透析液可选用氨基酸腹膜透析液。
来源:MediEndo周讯和《基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识》
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