病例一：

患者女，36岁，产后4个月，因突发胸痛6天入院。患者生命体征平稳，无高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟史等常见心血管危险因素。外院检查显示肌钙蛋白显著升高，BNP及CK-MB也升高。外院造影提示前降支近段90%偏心性狭窄。转入我院后，心电图显示胸前导联V2-V6及Ⅰ、aVL导联ST段抬高，心脏彩超提示左心室节段性运动异常，射血分数53%。我院造影显示右冠动脉光滑，左冠前降支近端似有30%-40%狭窄。进一步行OCT检查，发现明显的血管夹层影像，呈现新月形冠状动脉血肿，诊断为腔急性心肌梗死KillipⅠ级、冠状动脉自发性夹层。给予双联抗血小板、他汀及PPI治疗，一年后复查，血管情况良好，未再出现冠状动脉血肿夹层现象。 

病例二：

患者女，61岁，因胸闷6年，再发3天，加重11小时入院，入院时血压91/63 mmHg，心率80次/分钟，有高血压病史。外院检查示肌钙蛋白、CK-MB和CK显著升高。心电图显示Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，下壁、前壁、侧壁压低。诊断考虑为冠心病急性前壁和侧壁心梗、Killip Ⅳ级、高血压2级（很高危组）。造影显示旋支近中段、前降支近中段及右冠状动脉近端到中段均有明显狭窄，旋支近端可见内膜片飘动。考虑病情严重，先置入IABP，用球囊扩张旋支后，发现前降支病变更严重。进一步检查发现前降支到左主干及旋支均有夹层。随后在前降支、旋支及左主干分别置入支架，术后血运显著好转。术后超声心动图提示高血压性心脏病合并冠心病，EF值降至36%左右，修正诊断为冠心病急性ST段抬高型心肌梗死、前壁和侧壁心梗Killip Ⅳ级、冠状动脉自发夹层、高血压2级（很高危组）。治疗给予双联抗血小板、他汀、PPI，因使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂故用克赛，因心功能差未用β受体阻滞剂。

非阻塞性冠状动脉心肌梗死

这两个病例中的自发性夹层属于非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）。MINOCA在急性心肌梗死人群中的发生率为1%-14%，其诊断标准包括符合全球心肌梗死标准、造影提示非阻塞性冠状动脉疾病（血管狭窄不是因动脉粥样硬化引起的≥50%的狭窄）且临床上无其他特定急性心肌梗死病因。MINOCA的病因多样，冠状动脉相关病因有冠脉栓塞、微循环障碍、冠脉痉挛、冠脉血栓、斑块破裂或糜烂及自发性冠状动脉夹层等；心脏原因包括心脏损伤、心肌炎、心肌病、应激心肌病等；心脏外原因如卒中、肺栓塞、ARDS等。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层（SCAD）症状主要有胸痛、放射痛、恶心呕吐、放射到背部等，诱因包括妊娠期间剧烈运动、情绪应激，少见的有干呕、可卡因及癌症治疗等。临床表现多为急性心肌梗死、室性心律失常、心源性休克和心源性猝死。妊娠相关的冠脉自发性夹层在孕妇中发病率为1.8/10万，在总的自发性夹层中占5%-17%，在妊娠相关的心梗中占14.5%-45%，大多发生在产后一周，病情严重者可考虑搭桥。 

SCAD的诊断

冠状动脉造影是诊断冠脉自发性夹层的重要方法，可分为三型。第一个病例属Ⅲ型，第二个病例虽有Ⅱ型表现特征，但主要考虑Ⅰ型，需注意Ⅰ型和Ⅱ型的鉴别。然而，冠状动脉造影也有局限性，对于一些细微病变可能无法准确判断。

治疗

·药物治疗方面，合并左心功能不全时，病情允许应使用β受体阻滞剂。抗血小板治疗遵循指南推荐，严格控制血压，联用他汀类药物，避免使用抗凝剂和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。双联抗血小板治疗2-4周后转为单药维持治疗，总疗程12个月。在临床实践中，需根据患者具体情况，如心功能、是否存在其他并发症等，合理调整药物治疗方案。

·在PCI或直接PCI出现前，溶栓治疗对ST段抬高型心肌梗死有效，但对于自发性冠状动脉夹层，溶栓可能带来灾难性后果，如第二个病例。指南推荐以PCI为主要治疗，但PCI治疗效果不明显，并发症风险高，包括手术操作导致的夹层及急性血管闭塞，因此大部分病例推荐保守药物治疗。仅在冠状动脉近端闭塞、血流动力学或心电不稳定、保守治疗后冠状动脉仍闭塞这三种情况下考虑PCI治疗。当PCI失败或风险极高时，可考虑冠状动脉搭桥术。