主诉　患者男性，60岁，因“反复咯血5天”于2022-10-08收治入院。

现病史 患者入院前5天无明显诱因出现咯血，每日咯血量约300∼500 mL，无明显咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无发热，当地行肺CT检查提示双肺多发渗出影、左肺支气管扩张（图1），诊断“咯血、支气管扩张”，给予药物止血及抗炎对症支持，患者咯血量略有减少，但呼吸困难症状逐渐加重，为求进一步诊治收入我科。

图1入院前肺CT情况

既往史　否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史。

入院查体　体温36.5℃，心率110次/min，血压176/83mmHg，呼吸频率26次/min，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音弱。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

辅助检查　动脉血气分析（经鼻高流量FiO₂60%，流速30 L/min）：pH 7.46，PaCO₂40 mmHg，PaO₂59 mmHg，SaO₂89%，HCO₃^-28.4 mmol/L，氧合指数98 mmHg。

血常规：白细胞计数14.88×10⁹/L，粒细胞比率85.8%，血红蛋白浓度124 g/L，血小板计数183×10⁹/L。

凝血系列：血浆凝血酶原时间13.2 s，活化部分凝血活酶时间35.8 s，血浆纤维蛋白原1.61 g/L，血浆D-二聚体6.72 μg/mL。痰查抗酸杆菌、风湿抗体、ANCA、T细胞亚群、肿瘤标记物、病毒抗体、支原体抗体、军团菌抗体等指标均为阴性。

入院诊断　大咯血（支气管扩张所致可能性大），Ⅰ型呼吸衰竭，离子紊乱。

治疗：对症给予垂体后叶素、氨甲环酸、纤维蛋白原等药物止血治疗、哌拉西林/他唑巴坦抗炎等支持治疗。

病情变化　入院1h后患者病情急速恶化，再次咯血约300ml，并出现呼吸困难加重，脉搏血氧饱和度进行性下降至78%，伴神志恍惚，遂立即给予经口气管插管及呼吸机辅助通气治疗（模式A/C，Pi 25 cmH₂O，PEEP 4 cmH₂O，FiO₂100%，f 16次/min）。同时立即进行床旁气管镜探查，镜下可见以左侧为著的两侧气道内大量血凝块及活动性出血，调整患者为左侧卧位，并在气管镜下负压抽吸、局部肾上腺素、血凝酶止血药物喷洒，观察左侧支气管依然有大量活动性出血，予封堵球囊选择性封堵左主支气管（图2），封堵后再次探查右侧支气管及主气道未见活动性出血后退镜。经上述抢救后患者末梢血氧饱和度逐渐上升至93%。

图2镜下见气道内大量血凝块及活动性出血，左侧支气管为著，镜下置入封堵球囊选择性封堵左主支气管

1h后患者再次出现末梢血氧饱和度下降至70%∼75%，气管镜探查可见左主支气管球囊封堵处仍有持续活动性出血。综合考虑患者目前存在肺内多叶段活动性出血，无法准确定位出血肺段或肺叶，暂不适合外科手术治疗；而患者目前病情危重，机械通气100%纯氧条件下仍不能维持氧合，遂立即启动无抗凝静脉-静脉体外膜肺氧合（VV ECMO）治疗（ECMO参数：转速2500 rpm，血流速3.35L/min，氧流速2.5 L/min，氧浓度100%）。待患者生命体征稳定后，在VV ECMO的辅助下转至介入导管室进行数字减影血管造影（DSA）下支气管动脉栓塞术（BAE）。术中造影共显示2支支气管动脉存在异常染色，分别超选择性插入供血分支，经导管注入300∼500 um栓塞微球2支、560∼710 um明胶海绵颗粒1支半，再次造影2支异常血管染色消失（图3）。

图3 DSA下支气管动脉栓塞术。a为左侧BAE前后；b为右侧BAE前后

BAE治疗10h后行床旁气管镜探查左侧封堵球囊处仍有新鲜血液渗出。再次请介入科会诊评估二次BAE可行性，介入科考虑患者已经完成双肺主要问题血管动脉栓塞，再行BAE治疗临床获益不大。综合考虑患者目前左肺完全封堵，仅单肺通气有效通气量低，仍然需要呼吸机联合ECMO维持氧合，所以精准止血、清理气道残血是下一步的治疗要点。于是解除左肺球囊封堵，在气管镜下采用负压吸引及冷冻技术逐级清理血凝块（图4），同时寻找活动性出血段口，发现左肺尖后段、舌叶、内后基底段仍有活动性出血，遂于左肺尖后段、舌叶、内后基底段各置入支气管内活瓣（endobronchial valves，EBV）1枚进行局部封堵止血（图5），观察气道未见活动性出血。经上述气管镜下介入治疗4h后患者末梢血氧饱和度逐渐上升至99%（ECMO参数：转速2500，血流速3.2，氧流速2.5，氧浓度100%；呼吸机参数：模式A/C，Pi 25 cmH₂O，PEEP 4 cmH₂O，FiO₂100%，f 16次/min）。

图4 负压吸引及冷冻技术逐级清理血凝块

图5 左肺尖后段、舌叶、内后基底段各置入1枚EBV

入院后3天，逐渐下调ECMO及呼吸机参数，单用呼吸机辅助通气生命体征稳定，撤离ECMO。入院后7天拔除气管插管。出院后2周复查肺CT肺炎影像吸收（图6），患者状态良好，未再出现咯血症状，于出院后1个月取出3个EBV封堵活瓣。随访1年患者未再出现咯血症状。

图6 出院后2周复查肺CT情况

大咯血作为一种呼吸系统急危重症，其病死率较高，大约为6.5%～38%，死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因，此时单用呼吸机支持可能不足以维持氧合。ECMO作为一种终极生命支持技术，近年来已被广泛用于常规生命支持难以维持的急性呼吸循环衰竭。由于ECMO运行过程中需要全身肝素化抗凝，而出血性疾病通常被认为是全身肝素化抗凝的相对禁忌，所以ECMO在大咯血抢救中的应用并不常见。但近年来，随着ECMO技术和材料的改进，以及ECMO管理经验的积累，短期应用ECMO辅助治疗致命性大咯血的病例亦有报道。我们报道的这例患者由于支气管扩张导致大咯血并出现了严重的呼吸衰竭，在建立气管插管呼吸机辅助通气及常规止血治疗后病情仍然无法稳定，所以我们紧急建立了ECMO来维持氧合，同时为后续的支气管动脉栓塞、气管镜介入等治疗争取更多的时间。

ECMO运行管理期间面临着各类并发症和相关风险，在一项针对VV ECMO的回顾性研究显示，40.2%发生≥1次出血或血栓事件，其中血栓事件为54.9%，出血事件为45.1%。指南中也明确提出在ECMO使用期间，为防止回路凝血，抗凝治疗是必要的。对于出血性疾病，抗凝是禁忌的，所以在出血性疾病中运行ECMO的管理要求更高，近年来关于ECMO运行期间是否需要抗凝也成为热议的话题。越来越多的研究显示，低剂量或不抗凝ECMO是安全可行的，且并未增加血栓事件，一般文献提及的时间在3∼7天。而且随着ECMO设备和制造工艺的发展，目前的中空纤维氧合器和涂有生物相容膜（由肝素、白蛋白和其他分子组成）的管道更坚固、生物惰性更强，可以实现无抗凝或低剂量抗凝ECMO。例如，在各类外科手术、胸外挫伤中短期使用无抗凝或低剂量抗凝ECMO的病例报道。另外，在无抗凝ECMO期间，我们需要更多地关注血液循环中的凝血状态，监测血液凝血能力，以及ECMO回路中的血流监测、膜肺压力及氧合情况。所以，在该例患者运行VV ECMO期间，考虑咯血量大，早期我们选择了无抗凝方式，运行期间每日监测ECMO回路血流及膜肺情况，患者经介入止血治疗后病情迅速改善，运行3d后尽早撤离了ECMO。

目前临床针对大咯血采取的主要止血措施包括药物治疗、支气管动脉栓塞术、肺叶切除术、支气管镜介入治疗等。一般立即采用内科常规止血药物输注进行止血，亦有研究提出，可气道内雾化氨甲环酸等止血药物来控制出血。但大咯血或反复咯血时药物止血临床效果较差。在出血情况初步稳定后，止血首选方案通常是经股动脉途径的支气管动脉栓塞术（BAE），其死亡率低、并发症少，在85%以上的患者止血中有效，但由于非支气管全身侧支循环的存在、支气管肺动脉分流、初始栓塞不完全等原因，其复发率亦很高为9.8∼57.5%。本例患者在建立ECMO后初步病情平稳，立即在ECMO转运下进行了支气管动脉栓塞术，经支气管动脉造影找到了损伤动脉及出血部位，栓塞后达到了一定止血效果。但术后依然有局部出血，这可能由于缺乏对所有病变血管的彻底找寻或未能完全栓塞所有动脉导致。

当药物治疗、BAE无效时，气管镜介入技术发挥着越来越重要的作用。大咯血抢救的主要原则是隔离出血源和确保气道通畅，气管镜介入治疗可以在直视下准确、有的放矢地进行气道内清理血凝块及镜下局部止血。在进行气管镜介入治疗前，首先要确保气道开放，通常选用直径为8.0 mm或更大的单腔气管插管，以便在需要时进行灵活的支气管镜检查；单侧肺出血可选择单侧气管插管或球囊封堵可保护健侧肺不被吸入血，同时进行有效的氧合和通气，亦可使用双腔气管插管同时提供单肺通气和隔离出血一侧。目前经支气管镜止血的治疗方式包括冷盐水冲洗、局部滴注血管收缩剂（肾上腺素）及止血药（血凝酶），以及近年来推荐的内镜治疗，如电凝、Nd:YAG激光、氩离子凝固术、弹簧圈压迫止血等对腔内出血病灶进行局部止血，采用封堵球囊、支架、EBV活瓣、硅胶、生物相容性胶等支气管内气道阻塞等方式进行出血源隔离。亦可结合硬支气管镜检查，可以更有效地抽吸血凝块，从而获得更好的气道可视化效果。本例患者选择EBV活瓣进行封堵，是基于EBV活瓣阻塞目标支气管，瓣口处形成的血凝块使其成为双向不连通装置，从而可以隔离出血源。与其他支气管阻塞物相比，EBV的置入操作更为简单，目前在临床利用EBV治疗大咯血的病例也越来越多。

大量血凝块阻塞气道是导致大咯血窒息死亡的主要原因，清理血凝块一方面可以解除气道梗阻保障同期，一方面可以逐级暴露出血源，准确进行局部止血。目前临床可以采用的镜下止血方式包括负压抽吸、活检钳、冷冻、尿激酶局部溶栓等技术。经支气管镜冷冻治疗术是利用二氧化碳对组织的快速冷冻，从而对局部病变进行冷冻、冻融，临床上主要用于肿物切除、局部止血、异物取出等。目前已有在咯血中应用冷冻技术进行清理血凝块开通气道的病例报道，相较其他方式清除效率高、安全性高，并且操作简便，尤其对于重症患者可以实行床旁操作。本例患者同时利用负压抽吸、活检钳、冷冻技术清理血凝块，逐级开通支气管，在短时间内使患者通气功能恢复。

致命性大咯血发病急、进展快、病情危重、紧急抢救困难，临床需紧急开放气道和隔离出血源来稳定病情。ECMO能有效保障合并呼吸衰竭致命性咯血患者的氧合，无抗凝的VV ECMO是致命性大咯血患者短期ECMO首选方式，临床具有可行性，且并发症较少。呼吸介入治疗手段在致命性咯血的治疗中发挥了重要的临床作用，极危重的致命性咯血患者在ECMO支持下联合呼吸介入治疗已有部分临床经验，但管理细节仍有待优化和进一步推广。