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• 甲型H1N1流感的诊断标准

影像学表现

甲型H1N1流感重症肺炎

1. 重症病例：

（1）X线：双肺受累多见，多发生在下肺。双肺纹理模糊，局限性或弥漫性分布的磨玻璃样改变及实变，部分可见弥漫性网状或结节状阴影。病程进展，病灶范围扩大，单侧病变可进展为双侧病变，单灶或多灶病变可进展为弥漫性病变，磨玻璃改变可融合为大片状实变。可伴有胸腔积液。合并肺气肿时，在病毒性肺炎基础上可见肺野透光度增强；合并细菌性肺炎时，表现为局灶性片状高密度影。

（2）CT：单纯甲型H1N1流感重症肺炎病变常累及多个肺段及肺叶，病变可随机分布，但以双肺中下部周边为主。病变多表现为肺部磨玻璃影（GGO）和实变，或二者混合存在。磨玻璃阴影多位于周边，实变多靠近肺门，其内可见空气支气管征。随病情进展，GGO会转化为实变，实变吸收也会转变成GGO。此外，还可见支气管血管束增粗、牵拉性支气管扩张等表现。小叶间隔增厚、小叶中心结节等表现由于病情进展常常被掩盖，恢复期可见。肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液和胸膜增厚等表现相对少见。肺栓塞亦可见，且发生风险较高。可合并其他细菌性肺炎，进而形成合并性影像表现。治疗后恢复吸收阶段，病灶大多数可吸收，呈肺内广泛条索状、斑片状改变，甚至消失，部分病灶残留纤维瘢痕。

2. 危重病例：

多表现为大片状或弥漫性病灶，在重症病例影像表现基础上，以实变为主，也可以合并肺不张和“白肺”改变，少数病例可见胸腔积液。病程多进展较快，需要机械通气，继发纵隔气肿、皮下气肿及气胸。同时也常常合并其他感染及并发症，如肺栓塞等。

3. 儿童甲型H1N1流感重症肺炎：

肺部病变广泛，侵及多个肺段、肺叶，多为双下肺叶受累。病灶变化快，多在1~2 d内由小斑片融合为大片状影、实变等。GGO和实变是儿童甲型H1N1流感重症肺炎最常见的影像表现。其次可见支气管血管束增厚。肺部常膨胀、过度充气，继而呼吸困难，需要机械通气，出现纵隔气肿等表现，且肺过度充气程度与患儿呼吸困难程度及病程一致。此外，肺门影增浓、气管充气征等亦常见。胸膜改变和胸内淋巴结肿大少见。随着病情的发展可见肺出血样改变、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和气胸等，最终可发生肺部纤维化。病程变化相对较快，有时实变迅速增加，又快速吸收，类似肺水肿。若合并其他感染，则病变吸收慢，病程延长。单纯甲型H1N1流感重症肺炎治疗后，多表现为中等程度的肺部纤维化。X线胸片是影像动态观察的最常用检查方法，CT的优势在于更加清楚地显示病变细节，特别是纤维化程度的评估。

4. 合并基础疾病：

若合并慢性肺部疾病（如慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病），除加重原有的基础疾病外，还可因肺段或肺叶炎变而加重肺动脉高压，出现心功能不全或心力衰竭，影像可见肺淤血等改变。患有心血管、肾脏疾病等合并肺炎时，可在原基础疾病基础上进一步加重原基础疾病，并出现心力衰竭或肾脏衰竭等，影像可见肺淤血、肺水肿等改变。

甲型H1N1流感重症肺炎进展快、吸收消散亦快。吸收往往从肺实变开始，表现为肺阴影变淡和密度不均，以及不同程度的纤维化改变。GGO及实变1周内出现，2周达到峰值，4周及以后吸收或消失。纤维化在发病第1周即可出现，在发病第3周达到峰值，然后缓慢下降。对于病程较长的危重症患者，恢复吸收相对较慢。黎淑娟等将甲型H1N1流感重症肺炎病变CT动态变化分成3种类型：先进展后吸收型、先吸收和进展并存后吸收型以及逐渐吸收型。

甲型H1N1流感重症肺炎患者的胸部影像变化不仅与疾病本身发展规律有关，还与治疗、是否合并其他病原体感染或基础疾病，以及患者年龄、体质等有关。

来源：《甲型H1N1流感重症肺炎影像诊断中国专家共识》 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(33) : 2571