正常情况下骨组织持续处于更新状态，破骨细胞（当骨有退化或者损伤时，对其进行清扫的骨细胞）的骨吸收作用和成骨细胞（当骨出现缺损时，对其进行修补的骨细胞）的骨形成作用交替进行而维持骨量的平衡。这一骨代谢过程主要取决于体内甲状旁腺激素(PTH)、维生素D和性激素水平，是成骨细胞、破骨细胞、骨细胞等多种细胞相互作用的复杂过程。

慢阻肺主要病变特征是全身炎性反应，炎性细胞释放一系列炎性介质和细胞因子。炎性介质直接或间接刺激破骨细胞增殖分化，从而影响骨代谢。

慢阻肺患者肺通气、弥散功能降低及通气/血流比例失调，出现不同程度的低氧血症。长期慢性缺氧可导致各系统组织结构、功能发生一系列病理变化引起代谢障碍。低氧可刺激破骨细胞生成，促进破骨分化，促进骨质丢失。氧分压降低还可通过加重慢阻肺患者呼吸困难，使其运动量减少间接引起骨质疏松。

BMI=体重（kg）/身高的平方（m²）

营养状态是慢阻肺患者临床症状及预后的重要决定因素，可以由BMI进行评价，营养状态较差（即BMI较低）的慢阻肺患者更易患有骨质疏松，这主要与感染、胃肠道缺氧所致饮食摄入不佳和氧耗分解代谢增加有关。分析显示，较低的BMI是慢阻肺患者继发性骨质疏松的独立危险因素。

维生素D的低水平可刺激甲状旁腺分泌，升高机体的血钙水平。同时较低水平的维生素D可诱导破骨细胞生成。

雌激素具有抑制骨吸收、增强成骨细胞活性、抑制骨钙溶出及促进骨重建等作用。雄激素具有促进蛋白合成、促进骨基质合成的作用。老年慢阻肺患者，尤其是应用糖皮质激素的患者，由于性腺功能减退，雌激素及雄激素生成减少，更易发生骨质疏松。

吸烟作为慢阻肺的重要危险因素，与较高的骨折发病率有关。一项关于吸烟对骨密度影响的荟萃分析发现，吸烟对骨质疏松相关的主要骨折部位，如髋部、椎体和前肢的骨密度有负性作用。 

由于伴有骨质疏松的慢性阻塞性肺疾病患者常无明显骨质疏松症状。因此，所有进展性的慢性阻塞性肺疾病患者都应筛查是否合并骨质疏松。全球哮喘防治倡议（GINA）指南推荐对于骨质疏松的高危人群应通过双能X线吸收测量法（DXA）评估骨密度。

1 口服激素（每日泼尼松或者泼尼松7.5 mg及以上）超过6个月；

2 绝经期后女性每日口服泼尼松或者泼尼松5 mg，超过3个月；

3 与骨质疏松相关的椎体或其他部位骨折史的患者。

评估可使用国际骨质疏松基金会推荐的一分钟问卷或亚洲人骨质疏松自我筛查工具

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南与《原发性骨质疏松症诊治指南》均建议，对于骨质疏松可采取一定的预防措施。

积极治疗慢性阻塞性肺疾病的同时，控制感染，改善患者通气功能。

 阈值负荷训练装置

• 患者取坐位；

• 强度：30%～50%MIP（吸气肌肌力，根据肺功能测定可得）；

• 频率及时间：每周5~7 天，每天约30 min，持续7 周，需根据患者情况调整。

 自主过度通气法

• 患者取坐位；

• 强度：患者呼吸时按 50%～60% 的分钟最大通气量（MVV,根据肺功能测定结果可得）；

• 训练时间：15～30 分钟训练。

训练强度主观评定

完成训练后，通过 BORG 量表 (0-10) 评分，分数在 4～5 之间则说明训练负荷合适，低于4分可以调高训练难度，高于5分可以降低训练难度。

• 患者取坐位；

• 用鼻子深吸气2～3秒至吸满；

• 缓慢用嘴巴匀速将气球吹起（吹的过程中注意不要漏气）直至刚刚吸入的气体尽最大可能地吹入气球内，吹气时间保持3～6秒；

• 每次训练15～20分钟，每天2～3 次。

• 患者从半卧位或者是卧位开始进行，其次是坐位、立位。训练直至可以做到无论在哪种体位或者哪种状态之下，都能自然地使用腹式呼吸。

• 吸气时肚子因气体吸入而鼓起，呼气时因气体排出而凹陷（可以想象自己的肚子是个未充气的气球，当给气球打气时，气球会放大鼓起，而放气时，气球会缩小变瘪）。

• 呼吸要缓慢而深，这样才能更好地增加通气量，缓解气喘气急的症状。

推荐训练强度：10~15次/分，训练30分钟/天。

尽可能短期应用糖皮质激素，并尽量采用吸入激素。

合理膳食，加强营养：应补充充足的钙剂（1000mg/日）和维生素D（800-1200IU/日）。

戒烟。

改善低氧血症。

 氧疗方式：经鼻导管吸氧。

 注意事项：

• 慢阻肺患者要低流量吸氧（1.0～2.0L/min）。

• 慢阻肺最新的指南建议每日吸氧总时长大于15小时（不可自觉症状改善，自行缩短吸氧时间）。

进行适当的耐力和力量训练。

步行

步行是适合呼吸系统疾病患者最简单又安全的运动方式。步行时应注意佩戴指脉氧，注意心率应维持在最大心率的60%～80%之间，每天进行至少20分钟，不超过1个小时，每周至少训练5次，依据自身情况循序渐进地提高强度。

功率自行车

功率自行车的阻力值一般由心肺运动试验的结果而定，循序渐进，转速维持在50~60之间。训练时间至少20分钟，最长不超过1小时，最大心率维持在最大心率的60%～80%之间，每周至少3次。

一般上肢训练有哑铃上举、哑铃侧平举、哑铃屈肘等。需要注意的是，所有的动作都应该配合呼吸，发力时呼气，还原时吸气。每组做10~15次，完成4组。

一般下肢训练有深蹲（自重/负重）、靠墙静蹲等，注意点同上。

来源：复旦中山一院呼吸与危重症医学科 作者汤欣怡 朱振华