ALT和AST是肝功能的重要项目，临床上常用速率法进行检测。全自动生化仪的高精密性和光栅的应用，很好地保证了速率法的准确性。

但肝脏、心脏等器官出现严重损伤时，相关酶大量释放入血，浓度常常出现数百甚至上千倍的升高，也导致检测过程中出现底物耗尽，从而出现错误的检测结果。如未引起重视，有可能延误临床诊治，出现更为严重的后果。

如何在临床工作中发现并处理此类问题，是我们检验人员的一项重要技能。近日我在工作中就发现一个这样的案例，记录下来与各位同道分享,如有不当之处，敬请指正。

案例经过

结束了连续几日高强度的工作，今天终于迎来了难得的一天休息。刚吃过早饭，同事的电话就打破了清晨的宁静：“你昨天发的一份生化报告，其ALT和AST结果和今天早上的差别很大，你最好来核查一下。”

放下电话，我仔细追忆着昨日的生化报告，都是按标准流程所发，也并未遇到机器异常报警，心中疑惑万分，我立刻马不停蹄地赶往科室。

来到科室，我翻出了那份报告。

患者男，68岁，患有肝硬化，因右上胸壁痛、腹部胀痛，1月24日下午于急诊科就诊。入院时的生化结果如下图所示。

ALT和AST分别是20.2 U/L和37.4 U/L。除心肌酶和血糖稍高之外，其余并无明显异常，复查血糖后发出报告。次日清晨患者再查生化，结果出现巨大变化：ALT 6565 U/L，AST 20156 U/L，短短一夜之间，差距竟然达到数百倍！

案例分析

我瞬间心头一紧，难道昨天的结果真的有问题？按捺住内心的忐忑，我仔细核对了昨天的生化质控和试剂的有效期，ALT和AST的质控最近一个月一直在控，试剂批号也未更换，患者信息也完全一致，致电急诊科，他们也确定了两份标本是同一个患者的。

难道是底物耗尽导致的反应曲线异常？我又调出昨天该标本的反应曲线查看，曲线如下：

ALT和AST的测算是仪器在340nm处连续监测NADH的吸光度的变化，下降的速率与标本中ALT和AST的活力呈正比。

我科用的生化仪，从0点加入标本开始计算，0-1点在反应体系中加入R1试剂，第10点加入R2开始搅拌，选择17至27点的稳定反应阶段测定吸光度的下降速率。

从上图中可以看出，17点至27点，吸光度的变化不大，20.2 U/L的结果应当是准确无疑的。为了保险起见，我继续找出昨天的标本，与灭菌注射用水按1：9比例稀释后，与原标本同时上机复检ALT和AST，同时复检总蛋白、白蛋白和乳酸脱氢酶几个比较稳定的项目作为参照。

复查结果与前次基本无差异，甚至10倍稀释后的结果换算过来的差异也不大，其他3项结果也基本相同。

至此证明，我昨日所发的生化结果是可信的。

但是关于结果巨大差异的疑问却并没有消除。苦思冥想，难道是同事早上做的结果有问题吗？我又找出了该份标本，按上述方法继续复查。结果如下图。

原倍为负值，10倍稀释后也仍旧报警。看来标本浓度的确高。

10倍稀释后的ALT和AST反应曲线也显示，在第10点加入R2试剂后，吸光度迅速下降，还没到等到17点开始，反应就已经结束，吸光度不再变化，这说明体系中的底物已经耗尽。

至此证明，同事的结果也没有问题！

那为什么同一个患者的ALT和AST能在短短10余个小时内出现数百倍的变化？我再次回到报告界面，努力寻找着蛛丝马迹。

突然发现，第二次结果不光是ALT和AST的问题，该患者的总蛋白/白蛋白也下降了20%！而肾功能和心肌酶结果也出现了不同程度的升高，电解质也出现变化。

同时我又调出了该患者的血常规结果，发现血红蛋白竟然也出现了大幅度下降!真是一叶障目不见泰山，过于关注ALT和AST的变化，反而忽略了整体检验指标的差异。

现有结果汇总：

1、该患者谷丙谷草上升数百倍；

2、患者BUN/CR/UA出现不同程度升高；

3、心肌酶变化明显；

4、总蛋白/白蛋白下降，血红蛋白下降，而患者有肝硬化。

因此，初步猜想，患者当天下午入院时右上胸壁痛、腹部胀痛很可能是由于门脉高压导致的消化道出血，而失血性休克引起了全身多器官出现了衰竭，ALT和AST在一夜之间发生巨大变化，可能正是由于肝脏发生了急性衰竭！

于是立刻致电急诊科求证，果不其然，急诊科告知，患者当晚发生休克，病情急转直下，历经数次抢救，一整晚都在用去甲肾上腺素维持，因有消化道出血，第二天已转至消化科。

总  结

1、如果出现了异常的结果，一定认真对待，不要大意，宁走十步远，不走一步险。同时，对异常结果应全盘考量，综合判断。

2、遇到不确定的情况，一定要多与临床沟通，了解病情进展，对于准确发送报告有很大的帮助；出现异常结果，在排除了检测方面和标本自身的问题后，应及时告知临床，引起临床对病情变化的注意，以免贻误最佳治疗时机。

作者：湖南省人民医院  王宇鹏

来源：检验医学