述评介绍

述评总结了既往肝癌辅助治疗研究的相关结果，从以下几个方面分析了目前辅助治疗领域面临的主要问题，提倡更为克制和精准地对肝癌患者开展术后监测和治疗，并为后续肝癌辅助治疗的研究方向提出了设想。

综上所述，团队建议避免对肝癌根治性切除术后的患者常规开展辅助治疗，倡议东西方学者在如下方面加强合作：①在分子生物学层面寻找更加精确的高危复发预测指标，开展更为精准的辅助治疗临床研究；②探索术前新辅助治疗和更有效低毒的辅助治疗手段。在目前尚缺乏充足证据支持常规术后辅助治疗的条件下，重视术后规律随访及对复发性肝癌的早诊早治，重视患者全程管理及肝功能保护，积极探索新方法新药物，共同携手造福每一位肝癌患者。

编委点评

肝癌术后辅助治疗旨在通过一系列干预措施降低术后复发率并提升生存率。尽管手术切除仍是肝癌治疗中疗效最确切的手段，但术后高复发率始终是制约其疗效提升的核心瓶颈。全球范围内，包括中国学者在内的研究者已针对肝癌术后复发机制及干预策略开展数十年探索，然而截至目前，尚未形成国际公认的标准辅助治疗方案。如何正确选择肝癌术后辅助治疗，仍是困扰全国乃至全世界肝外科医生的一大难题。

目前，全球公认的两大研究肝癌术后辅助治疗为 STORM 研 究 和IMbrave050 研 究 。STORM 研究探索索拉非尼用于术后辅助治疗的疗效，结果未显示复发率或生存期改善，提示单药靶向治疗在辅助治疗阶段价值有限。近年来，随着免疫治疗对中晚期肝癌疗效的提升，靶免联合用于术后辅助治疗成为研究热点 。 因 此 ，备 受 关 注 的IMbrave050研究评估了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）在高危复发患者中的疗效，治疗组患者术后接受T+A方案治疗1年，但患者的无复发生存获益和总生存获益并未得到显著改善。这两项国际大型临床研究的阴性结果不能支持所有肝癌患者进行术后辅助治疗，如何为患者选择辅助治疗仍值得所有临床医生深入反思。

陈敏山教授表示，目前国内肝癌的术后辅助治疗仍存在术后靶免药物滥用的情况，尤其是基层医院因惧怕术后复发，对患者盲目进行术后靶免治疗，不仅没有带来生存获益，也进一步损伤了患者的肝功能，使其难以承受后续治疗。所以，肝癌的术后辅助治疗一定要慎重。为此，陈敏山教授曾提出坚决反对肝癌手术切除后常规应用靶免药物治疗的11个理由。

肝癌术后复发具有独特的生物学特性，其机制可归纳为两大类。一是肿瘤残留相关复发：手术无法完全清除微小转移灶或循环肿瘤细胞，导致残留癌细胞增殖形成复发灶。二是肝炎病毒相关新发肿瘤：乙型肝炎病毒（HBV）感染是我国 肝 癌 常 见 病 因 ，病 毒DNA整合至肝细胞基因组后，即使通过抗病毒治疗抑制病毒复制，仍无法彻底清除核内病毒，持续的肝细胞炎症与肝硬化进程可能诱发新生肿瘤。

目前，临床常用策略难以兼顾上述两种复发机制。杀灭残留肿瘤细胞所采用的药物治疗和介入治疗有效率仍有限，且化疗、靶向或免疫治疗等可能加剧肝内炎症反应，从而激活病毒导致复发。抗病毒治疗作为病因治疗，可以延缓肝硬化进程并降低新发肿瘤风险，虽对已存在的微转移灶无直接杀伤作用，但若遭遇复发，其对肝功能的保护作用则使患者有条件接受更高强度的治疗。此外，原发性肝癌和转移性肝癌的治疗也有所不同，原发性肝癌常合并不同程度的肝炎、肝硬化，高强度系统治疗可能进一步损害肝功能，导致治疗耐受性下降及生存质量受损；而后者无肝病背景，可耐受多次化疗。不同复发机制和疾病背景导致肝癌的术后辅助治疗常常陷入两难境地，难以平衡疗效与肝毒性风险。因此，对术后辅助治疗的选择更应该慎之又慎，为患者选择最具性价比的治疗方案。

陈敏山教授强调，虽然肝癌术后复发仍是一个悬而未决的重大医学问题，但作为外科医生，不能过度宣扬、夸大术后复发的危险性。对于肝癌，手术仍是最有效的根治措施，生存获益是治疗的终极目标，复发只是治疗过程中的一项不良事件，盲目夸大容易滋生患者对手术的过度恐惧，影响治疗选择。肝癌的术后辅助治疗是影响患者术后长期生存的重要因素，作为临床医生，进行术后辅助治疗的选择需要综合多方面因素。

首先，以患者利益为核心，严格评估治疗风险-获益比，避免过度治疗损害肝功能及生存质量，切勿盲目套用临床试验结果。

第二，以循证医学为依据，优先选择循证级别高的术后辅助治疗方案，不用或慎用证据不足的治疗方案。

第三，追求精准治疗、精准获益。肝癌患者术后是否复发难以预测，如小肝癌根治性切除术后5年复发率为43.5%，因此辅助治疗所预防的是未知的复发，存在不可避免的盲目性：如果患者本就不会复发，治疗获益也就无从谈起。同时，辅助治疗要选择合适的方法和药物，尽可能减少肝功能损害。目前的临床研究仍存在一定的局限性，不同研究对于术后复发风险的评判标准并不统一，难以筛选到真正高危或极高危复发患者，参考价值有限。所以，认真对待临床研究结果，仔细甄别高危复发人群，才有可能实现精准治疗、精准获益。

最后，动态监测、及时干预。陈敏山教授表示，在慎用辅助治疗的同时，让患者进行积极、定期的随访，复发后及时治疗，往往能取得令人满意的疗效 。 以 IMbrave050 研 究为例，术后常规接受 T+A方案治疗或复发后再接受T+A 方案治疗，生存获益相似。这也进一步证明了患者术后复发再治疗也为时不晚，其实这也正符合“精准治疗”的理念。

总之，在临床实践中，应始终把患者利益放在首位，以循证医学为依据，秉持“精准治疗”理念，制定个体化随访与干预策略，才有可能实现生存率与生存质量的双重提升。

中山大学肿瘤防治中心  陈敏山 审阅 

中国医学论坛报社 黄琳琳 整理

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