作者：杨中华 来自：脑血管病及重症文献导读

      静脉输注阿替普酶常用于急性缺血性卒中血管内血栓切除术以前。静脉输注阿替普酶大约需要1h的时间，几项试验显示大动脉闭塞患者血管内血栓切除术前，阿替普酶的再灌注率较低。替耐普酶是一种阿替普酶的改良变异体，对纤维蛋白的特异性更高，半衰期更长，可以一次性推注。在一项ST段抬高心肌梗死的试验中，替耐普酶30天死亡率与阿替普酶相似，并且症状性出血的风险更低。对于卒中患者，一项试验采用了CT灌注影像和大动脉闭塞作为入选标准，他们发现于阿替普酶相比，替耐普酶的24h再灌注率、良好临床和功能结局比例更高。未采用基于影像选择患者的试验也显示替耐普酶和阿替普酶的临床预后相似。替耐普酶的优势还包括输注更加快捷，价格便宜。

      2018年4月来自澳大利亚的B.C.V. Campbell等在NEJM上公布了EXTEND-IA TNK试验结果，目的在于比较替耐普酶和阿替普酶对发病4.5h内的急性大动脉闭塞性卒中患者血管内血栓切除术前再灌注率的差别。

      该研究为研究者发起，多中心，前瞻性，随机，开放标签，盲法终点的临床试验。纳入的患者患者来自澳大利亚和新西兰13家医学中心，为发病4.5h内大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，这些患者符合静脉溶栓和血管内血栓切除术（动脉穿刺距离发病时间<6h）的标准。责任血管包括颈内动脉、大脑中动脉（M1或M2段）或基底动脉。该研究未设年龄上限，未限制临床严重程度（NIHSS评分）。

      纳入标准还包括：前循环卒中需要进行CT灌注检查。低灌注区域按照示踪剂延迟到达进行定义（time to maximum of the residue function exceeding 6 seconds，达峰时间延迟超过6秒），不可逆缺血核心定义为低于正常脑组织CBF的30%。Mismatch定义为低灌注体积/缺血核心体积>1.2，绝对差异>10ml，缺血核心体积<70ml。纳入80例患者后，研究者取消了CT灌注Mismatch标准，因为其他试验的汇总数据显示更大的缺血核心体积也能从血栓切除术中获益。

      纳入的患者按照1:1的比例随机给予静脉替耐普酶（0.25mg/kg；最大剂量25mg）或阿替普酶（0.9mg/kg，最大剂量90mg）。利用中心Web服务器进行随机，按照受累血管的部位（ICA、基底动脉、MCA M1段或M2段）分层。

      主要终点为明显再灌注，定义为受累区域血流恢复超过50%或开始造影时未发现可以回收的血栓。采用mTICI分级评价灌注情况。如果不需要取栓治疗，则终止血管内手术。如果未进行颅内血管造影，主要终点为溶栓1-2h后CT灌注影像发现再灌注范围>=50%。首先进行替耐普酶的非劣性分析，随后进行优效性分析。二级终点为90天mRS和早期功能改善（72h时NIHSS改善>=8分）。安全性终点为全因死亡和症状性颅内出血，包括36h内与临床症状相关的SAH和症状性脑出血，并且NIHSS增加>=4分。

      该研究共纳入202例患者，替耐普酶和阿替普酶组各101例。替耐普酶和阿替普酶组的基线资料：平均NIHSS分别为17和17分，卒中发作到到达医院的平均时间分别为60和72min，静脉溶栓到动脉穿刺的时间分别为43和42min，静脉溶栓到开始造影的时间分别为54和56min，基底动脉闭塞分别为3和3例，MCA M2闭塞分别为15例和14例。

      替耐普酶组和阿替普酶组主要终点发生率分别为22%和10%（差异，12%；95% CI，2-21；incidence ratio，2.2；95% CI，1.1 - 4.4；非劣性P = 0.002；优效性P = 0.03）。替耐普酶较阿替普酶90天功能预后更好（平均mRS，2 vs 3；common OR，1.7；95% CI，1 - 2.8；P = 0.04）。两组症状性脑出血发生率皆为1%。两组72h内早期神经功能改善没有显著性差异

      最终作者认为发病4.5h内急性缺血性卒中患者血栓切除术前给予替耐普酶与较高的再灌注率和更好的功能预后有关（vs阿替普酶）。

译者注：

      期待TASTE试验结果。TASTE试验纳入的患者不包括计划进行血管内治疗的患者，一旦证实替耐普酶优于阿替普酶，那么替耐普酶的时代就到来了。

      另外，EXTEND-IA TNK Part 2正在进行之中，比较了0.4mg/kg和0.25mg/kg替耐普酶对发病4.5h内需要血管内治疗的大动脉闭塞性卒中的疗效。

文献出处：

N Engl J Med. 2018 Apr 26;378(17):1573-1582. doi: 10.1056/NEJMoa1716405.

Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke.