慢性咳嗽是社区门诊常见的就诊症状，对患者的工作、生活和社会活动均会造成一定影响，也是临床抗菌药物滥用的重灾区。大部分导致慢性咳嗽的原因都是轻微和自限性的，但仍需警惕一些少见但严重的情况如支气管肺癌等。本文对全科门诊接诊慢性咳嗽患者的临床诊疗过程进行模拟，借此对慢性咳嗽的诊疗思路进行梳理。

患者，女，76岁，主因“反复咳嗽3年余”于社区卫生服务中心全科医学科门诊就诊。

慢性咳嗽病因较多，接诊时应详细询问病史、全面进行体格检查以缩小诊断范围，为病因诊断提供线索，直至得出初步的临床诊断继而采取适当的经验性治疗。

咳嗽按病程可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干性咳嗽和湿性咳嗽（每日痰量>10 ml）。按胸部X线有无异常分为X线胸片有明确病变者（如肺炎、肺结核、支气管肺癌等）和X线胸片无明显异常者（以咳嗽为主要或唯一症状者，即传统概念的慢性咳嗽）。

慢性咳嗽的问诊要点有以下8点：①一般信息；②发病起源，警惕潜在的传染病接触史，尤其是疫区逗留史或与患者接触史，是否有聚集性发病；③咳嗽特点，发病年龄、起病急缓和病程长短，咳嗽的性质、音色、时相、持续时间、诱发和加重因素、体位影响等；④伴随症状，如有无咳痰、痰液的数量、颜色、气味及性状等，有无发热、呼吸困难、反酸、呕吐、咯血，有无胸闷、胸痛等；⑤诊治经过，如既往检查和诊治情况、用药后反应；⑥既往病史，有无耳鼻咽喉疾病、高血压、呼吸/循环/消化系统疾病病史，在咳嗽之前有无上呼吸道感染病史，有无过敏性疾病史和家族史，有无大量吸烟、职业性接触粉尘/化工物质，是否服用过容易引起咳嗽不良反应的药物；⑦咳嗽相关的背景因素，包括生活方式、心理、家庭、社区、社会背景等，由于慢性咳嗽可引起多个系统并发症，如尿失禁、失眠等甚至影响患者心理状况，需关注相关问诊；⑧患者的就医行为、就医需求及期望。

患者3年前无明显诱因出现咳嗽，几乎每日均有发作1~2次，接触冷空气、特殊气味等易诱发，尤其是夜间多发，多为刺激性干咳，程度不重，可自行缓解，咳嗽时伴尿失禁。偶有白色黏液痰，痰量不多，无痰中带血或咯血。无反酸、嗳气及胸骨后烧灼感，无鼻塞、流涕、喷嚏，无咽喉黏液附着感，无明显胸闷气促，无喘息，症状发作与进食、体位无关。春秋季发作略频繁，日常活动能力无明显受限。半年前曾查胸部CT未见明显异常，肺功能检查正常（具体不详），高渗盐水气道激发试验阳性，呼出气一氧化氮（FeNO）106 ppb，间断应用布地奈德福莫特罗吸入剂后症状有缓解。

既往史：海鲜过敏，无传染病接触史。

个人史：生活饮食规律，年轻时吸烟，每日5~10支，已戒烟20年，不饮酒。退休前为清洁工，退休后在家，丧偶，与女儿同住，性格开朗。规律运动，坚持每日慢走1万步以上。

该患者为老年女性，反复咳嗽3年余，慢性病程，近期无明显加重，来社区门诊取药。咳嗽对该患者生活、心理并未造成显著影响，半年前曾在上级医院检查除外严重器质性疾病，根据病史初步考虑慢性咳嗽（>8周）、干咳，目前暂无转诊指征，可在基层进行初步诊断和评估。

夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（CVA），日间咳嗽多见于上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）。湿咳多见于感染性咳嗽。慢性支气管炎引起的咳嗽多发于冬春季，白色黏液痰。咯血应注意除外支气管扩张、结核、肺癌的可能性，同时需要与呕血及鼻咽部出血污染等鉴别。

慢性咳嗽患者需进行全面体格检查，重点包括：①生命体征、体型；②系统查体：包括鼻、咽、喉查体；③胸部查体：双肺呼吸音，有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音，有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征；④痰的视诊也是肺部检查的重要项目，包括颜色、黏稠度、是否有特殊成分及24 h痰量等。

体温36.5 ℃，脉搏85次，呼吸20次，血压130/70 mm Hg，身高159 cm，体质量76 kg，体质指数30.06 kg/m²。神清，精神好，耳鼻咽喉查体未见明显异常，浅表淋巴结未触及。气管居中，肋间隙无增宽，两肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心率85次，律齐，未闻及杂音。腹软，双下肢无水肿。

慢性咳嗽患者在社区卫生服务中心需行以下检查：①X线胸片，有可疑病变患者需转诊进一步检查，如胸部CT；②外周血常规；③气道可逆性检查，鉴于基层医疗卫生机构通常不具备常规肺功能检测条件，可考虑简易呼气峰流速仪或手持式简易肺功能仪监测，监测最大呼气流速（PEF）日平均变异率。

对慢性咳嗽的病情评估和疗效观察内容包括3点：①视觉模拟评分（VAS）：用标记1~10 cm直线上的刻度表示咳嗽的严重程度，患者根据自身感受进行标记，主要用于治疗前后的纵向比较；②咳嗽症状积分：采用咳嗽症状积分表对咳嗽症状进行量化，用于咳嗽程度和疗效的临床评定；③咳嗽生活质量测评：推荐采用中文版莱斯特咳嗽问卷（LCQ-MC），总分21分，分值越高代表患者生活健康状况越好。

此次血常规：正常。VAS：4分；LCQ-MC：16分。

半年前曾查胸部CT未见明显异常，肺功能检查正常，高渗盐水气道激发试验阳性，FeNO：106 ppb。

来源：临床药物治疗 作者首都医科大学附属北京天坛医院等 荀志红 马力 裴迎华