作者：南京大学医学院附属金陵医院 李敏

根据＞2 岁儿童血脂异常诊断标准，该患儿胆固醇>5.18mmol/L，甘油三酯>1.7mmol/L，可诊断为高脂血症。

那高脂血症的病因是什么呢？根据患儿临床特征和实验室检查结果排除肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等疾病，且患儿并未使用利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等药物。

排除继发性高脂血症后，我们考虑患儿可能为原发性高脂血症。征得其父母同意后，予患儿及父母行全外显子基因检测。

结果发现：患儿 LPL 基因检出 1 个已知致病杂合突变c.809G>A（p.Arg270His）及一个杂合 c.338G>C（p.Trp113Ser）临床意义未明突变，患者临床表型的发生可能由于这两个位点共同作用，其中 c.809G>A（p.Arg270His）来自父系，c.338G>C（p.Trp113Ser）来自母系，诊断家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症（家族性乳糜微粒血症）。

家族性乳糜微粒血症

乳糜微粒血症是严重高甘油三酯血症（通常指 TG>5.6mmol/L）的一个子集，特点是空腹血浆中甘油三酯的持续升高，通常>10mmol/L。有学者提出把乳糜微粒血症的病人分为两类：单基因型乳糜微粒血症和多基因型乳糜微粒血症。

单基因型乳糜微粒血症好发于儿童或青少年，有特有的遗传特点：常染色体阴性遗传，通常由 LPL/APOC2/APOA5/GPIHBP151/LMF1 这类具有大效应的基因位点的纯合突变所致，单基因型乳糜微粒血症又称家族性乳糜微粒血症。

多基因型乳糜微粒血症好发于成年人，其遗传特点为家族聚集性而基因离散，表现为多个易感基因的家族内聚集，而没有明显的直接传代，这是为什么家族中可能很多代没有问题，或孩子三代以上亲属确诊，但孩子有问题，却无明确的致病基因的原因。

乳糜微粒血症最严重的危害是胰腺炎的发生。且甘油三酯的升高程度与胰腺炎的发病率及胰腺炎持续器官衰竭的发展独自相关。因此，乳糜微粒血症的治疗主要是降低血甘油三酯水平。

单基因型乳糜微粒血症以低脂饮食控制为主，传统降脂药物效果不佳；多基因型对外因的控制对血脂控制有效，传统降脂药物（贝特类）有效。

随着生活水平的提高，血脂异常的人群大量出现。儿童血脂异常常见的病因为肥胖，但在排除肥胖等继发性因素的情况下，需警惕原发性高脂血症。

鉴于乳糜微粒血症的严重副作用，提高疾病的早期诊断率和治疗率尤为重要，临床医生和家长应重视。下面列出乳糜微粒血症病人的诊治流程。

乳糜微粒血症病人诊治流程

哪些孩子需要进行血脂检查？

随着物质生活水平的提高，肥胖是儿童血脂异常的主要原因。经调查，与 1963-1970 年相比，1999-2000 年的肥胖患病率在 6~11 岁儿童中增加了 4 倍，在 12~19 岁青少年中增加了 3 倍。

1976-1980 年间，婴幼儿的肥胖患病率从 7.2% 增至 11.6%，2~5 岁儿童从 5% 增至 13.9%。儿童肥胖的总患病率为 17.1%。而超重和肥胖的儿童中 12%~17% 有血脂异常。因此，对于超重和肥胖的患儿应早期检查并监测血脂水平。

最简单并常用的测量超重和肥胖的方法为体质指数（BMI）。

BMI（kg/m²）=体重（kg）/［身长（m）］²

根据中华流行病学杂志《中国 2~18 岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值点的研究》，此研究根据常用的超重、肥胖筛查界值点选择方法（与成年人界值点接轨法、百分位法或 Z 分值法），初步分别确定以下三组界值点。最后得出结论采用与成年人界值点接轨法（下图红框标出）是适宜的。家长可根据儿童的性别和年龄查看其对应的超重和肥胖的 BMI 值，来判断儿童是否属于超重或肥胖。

除肥胖的患者外，可引起血脂异常的其他疾病的患者也应进行血脂监测，继发性高脂血症的病因已在上述第三部分详细介绍。检查的时间应为诊断上述原发性疾病之后。

家族中有高脂血症的患者更应早期进行血脂检查，因原发性高脂血症的患者可在任意年龄发病，故大家需每年进行体检。

怎么及时发现家族性乳糜微粒血症？

家族性高乳糜微粒血症因具有关键基因的单基因突变而出现持续稳定的甘油三酯明显升高的常染色体隐性遗传模式而得名。从这个认识可以看出，其诊断高度依赖基因诊断。但基于一些临床表现和实验室检查，我们也可以早期发现此疾病，从而早期行基因诊断。

出现以下一些情况时需考虑家族性高乳糜微粒血症：

1. 连续三天空腹甘油三酯＞10mmol/L；至少一次空腹甘油三酯＞20mmol/L；

2. 无继发因素；

3. 胰腺炎病史；

4. 不能解释的反复腹痛；

5. 无家族性混合高脂血症史；

6. 降脂药物无明显反应（甘油三酯下降＜20%）

7. 出现症状的年龄（越小可能性越大）；