脑出血（ICH）是最严重且缺乏有效治疗方式的卒中类型，其高死亡率和残疾率的特点给家庭和社会造成了巨大的经济负担。血肿机械性压迫引起的缺血性梗死和颅高压是ICH患者发生不良结局的重要原因。理论上，外科血肿清除具有众多好处，包括预防肿块效应和脑疝、降低颅内压、减少兴奋性毒性等。然而，最大开颅血肿清除治疗ICH的临床试验-STICH¹和STICH Ⅱ²却以“失败”告终，部分原因是开颅手术造成皮质和白质束的副损伤可能抵消了手术本身带来的收益。这一假设推动了微创手术(MIS)的发展，MISTIE Ⅲ³研究证明了经影像引导的微创血肿清除联合阿替普酶溶栓的安全性，虽然未发现患者功能预后改善，但指出了ICH精准微创的方向。后续研究提示微创束旁手术（MIPS）方式是安全的，可以预防再出血且最大限度清除血肿4，但仍需进一步探索其有效性。

ENRICH研究是一项随机、多中心、适应性临床试验，在美国37家卒中中心开展，旨在评估应用NICO公司完整技术解决方案（BrainPath®和Myriad®）的早期（24小时内）微创束旁手术（MIPS）方法与AHA/ASA指南的标准诊疗方案相比，对于自发性ICH的安全性、有效性和经济性。主要研究者埃默里大学医学院神经外科Gustavo Pradilla教授在2023年美国神经外科医师协会年会上公布了ENRICH试验的阳性结果：MIPS组与标准治疗相比，6个月临床给预后更好。Alex Hall教授在2023 ESOC上公布了更多研究数据。

入组标准：

• 年龄18~80岁；

• 随机前头颅CT显示急性自发性脑出血；

• 按ABC/2方法计算，ICH体积为30~80 ml；

• 研究干预可在卒中症状出现24小时内启动。如果实际发病时间不清楚，则发病时间被认为是受最后正常时间；

• 格拉斯哥昏迷评分GCS 5~14；

• 发病前mRS 0或1。

排除标准：

•经影像诊断的动脉瘤破裂，动静脉畸形，血管异常，烟雾病，静脉窦血栓形成，肿块或肿瘤，缺血性卒中出血转化，近1年脑出血复发；

•NIHSS <5；

•双侧瞳孔固定放大；

•去大脑强直；

•出血累及脑室，视觉估计累及超过50%的侧脑室；

•原发性丘脑出血；

•幕下脑实质出血，包括中脑、脑桥或小脑；

•使用抗凝药且无法快速逆转；

•腹膜后、胃肠道、泌尿生殖系统或呼吸道出血；

•未纠正的凝血障碍或已知存在凝血障碍疾病；

•血小板计数< 75000，校正后INR >1.4；

•长期抗凝治疗患者，需要在ICH发病5天开始抗凝；

•终末期肾病；

•机械心脏瓣膜植入；

•终末期肝脏疾病；

•药物或酒精使用或依赖史，中心研究者判断会影响依从性；

•无手术绝育史或未绝经的女性受试者尿液或血清妊娠试验阳性；

•预期寿命小于6个月；

•随机前预计恢复不良或放弃心肺复苏

•同时参与干预性临床研究或临床试验；

•当事人或法定监护人/代理人不能或不愿签署书面知情同意书；

•无固定住所或无法满足后续随访要求。

MIPS组要求受试者在发病24小时内进入手术室，目标是在8小时内。对照组受试者将按照临床指南标准进行治疗，由于对照组仍可使用传统手术，例如去骨瓣减压，因此严格要求不能从对照组交叉到MIPS组。

主要有效性结局：

随即后180天UWmRS评分（效用加权mRS）

主要安全性结局：30天的死亡率和/或首次发病和24小时CT扫描的出血体积变化。

次要结局：

•MIPS术后再出血且症状恶化；

•ICU和住院时间；

•出院时、第30天和第90天的mRS；

•MIPS减少ICH百分比对180天mRS的影响；

•MIPS治疗结束后体积对180天mRS的影响；

•180天mRS为 0、1、2或3的患者比例；

•180天传统mRS评分；

•180天总体生存率。

研究结果：

ENRICH研究共纳入300例受试者，其中92例为基底节出血，208例为脑叶出血。MIPS组和对照组年龄（62.6y vs 61.6y）、种族、性别（女性：48% vs 52%）、出血体积、NIHSS评分（16.7 vs 17.8）和GCS评分（11.4 vs 11.1）均衡可比。MIPS组的平均UW-mRS评分为0.458，对照组为0.374，两组差异显示98.1%的后验概率优势，达到了主要有效性终点。

按照ICH部位进行分析，基底节ICH患者MIPS组和对照组差异的后验概率为43.01%，脑叶出血组为99.68%。

在二次分析中，研究者采用逻辑回归模型，仍然发现MIPS改善受试者7天、30天、90天和190天的mRS评分。MIPS组治疗结束后的中位血肿体积为14.9mL，血肿体积减小中位百分比为87.7%。

对于安全性结局，MIPS组30天死亡14例（9.3%），对照组死亡27例（18.1%），具有统计学差异（P=0.027）。MIPS组还缩短了ICU和住院时间（7.0 vs 9.6天，14.7 vs 17.1天）。