急性心梗已全面进入再灌注时代，特别是直接PCI的普及，使得心肌梗死的心电图表现模式发生变化，尤其是陈旧性心梗，传统的病理性Q 波的发生较过去减少。

碎裂QRS 波（fQRS）更突显它的诊断价值，对非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和陈旧性心梗的诊断价值得到重视，近年的研究还显示fQRSs 对心血管死亡和预后也有预测价值。

fQRS 的发生机制有多种学说，国内郭继鸿教授早在2008 年就对其进行了总结。

主要有如下学说：

1. 局部心肌瘢痕理论及梗死区内阻滞：

应用心肌核素灌注显像技术，单光子发射计算机断层成像术（SPECT），计算机的模拟试验都证实心肌瘢痕的存在与fQRS 的发生密切相关。

心肌梗死后如为非透壁性或透壁性及时得到再灌注，使得梗死区内瘢痕与岛状存活心肌并存，瘢痕无电活动，缺血的岛状心肌电活动缓慢，梗死区内阻滞，局部极化及动作电位上升速率下降导致除极减慢及不均一，心室内的除极方向不断变化，使面向梗死区的心电图电极记录到振幅及时限不等的多个R' 波或S 波的顿挫，进而形成碎裂QRS 波。

2. 梗死区周围阻滞：

该理论认为，当心肌梗死面积较小，主要位于心内膜下时，心内膜为梗死的心肌，心外膜为缺血的心肌，只能进行缓慢延迟的除极活动，梗死区周围发生阻滞，使该部位的心肌丧失正常时从心内膜向心外膜方向除极的顺序，心肌除极波发生迂回、环绕心肌坏死区，这种异常的除极方向使面对这一区域的心电图探查电极记录到晚发的R 波，形成QR 波或QRS 波后半部出现多相或单相的R 波。

3. 多灶性梗死，细胞间阻抗的变化等。

1. 急性心梗fQRS发生率

急性心梗碎裂QRS波（fQRS）的发生率报道不一，其检出率与患者的就诊时间、医务人员捕捉ECG 的时机、诊断的水平、观察病程时间的长短等有关。急性心梗含ST 段抬高型心梗（STEMI）与非ST 段抬高型心梗（NSTEMI）。

STEMI 的诊断主要根据ST 段的抬高即可容易地做出诊断，但据研究STEMI 的患者亦有相当比例的病人ECG 上可见fQRS，各研究报道的发生率不一致，多数研究显示其发生率在30%~70%。而NSTEMI 的心电图表现非特异性，其ECG 可表现为ST 段下降、Q 波、fQRS。

如在胸痛后48 小时内多次查ECG 则fQRS 的检出率亦在50%以上，高于ST 段下降及Q 波的检出率。

Das 的研究显示NSTMI fQRS 与新发Q 波的发生率分别为58.7%和23.3%，说明在NSTEMI 其发生率远超新出现的Q 波。

2. 急性心梗fQRS发生时间与演变

STEMI 与NSTEMI 出现fQRS 的时间尚不清楚，据推测及现有的观察显示二者的fQRS 多在发病6~14 小时出现，50%的患者在48 小时内出现，亦可在心梗后几天出现。fQRS 的发生晚于ST 抬高的时间。

可观察到三种演变方式：

① 从无到有并持续存在，提示出现心肌缺血与坏死；

②从无到有再进一步演变为Q 波，提示缺血、坏死面积加大；

③从无到有再到消失，提示心肌缺血改善或病程进展。

由于fQRS 发生的病理生理学基础与等位性Q波、胚胎r 波、Q 波相同，故其发生时间与上述波形相似。

3. 急性心梗fQRS 出现的导联

急性心梗期fQRS 的发生与心肌缺血梗死后相应区域缺血心肌除极延缓和传导阻滞，从而产生异常心室除极向量有关，故其出现的导联多与梗死区域对应的导联相关。如前壁心梗在V1~V5 导联，下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联等（图1）。

但也可出现在非梗死区导联，即跨越梗死区（冠状动脉相应供血区）的现象，这与不同病人冠脉的解剖结构的差异、原有侧支循环是否形成，导致梗死区内及梗死周边区域岛状存活心肌的分布差异有关。国内外的研究都显示下壁导联出现fQRS 的概率高于前壁和侧壁。

4. fQRS 对急性心梗诊断的敏感性与特异性

迄今为止的研究对fQRS 诊断AMI的敏感性与特异性未有统一的数据。多数研究显示其不管对STEMI 或是NSTEMI 的诊断敏感性都＞50%、特异性多＞95%。特别是NSTEMI，与Q 波、T 波倒置、ST 段相比，其敏感性与特异性都高于后三者。

5. 临床意义

对STEMI 患者由于ST 段的抬高早于fQRS，诊断主要依据病史及ECG ST 段的抬高即可快速完成，并快速接受再灌注治疗，因此fQRS 波的诊断价值较小。

但有研究显示，STEMI 患者出现fQRS 者其预后较无fQRS 波差（见后）。而对NSTEMI，由于其ECG表现非特异性，fQRS 可能具有较高的诊断价值。

研究显示fQRS 的发生率（>50%）高于Q 波及ST 段压低及T 波倒置，它可能是NSTEMI 诊断的唯一ECG指标，且特异性强达95%以上，故具有重要的临床意义。

因此对考虑NSTEMI 的患者在ECG 上仔细观察有无fQRS 的存在，结合临床症状及血清心肌标志物的升高可为诊断提供重要的线索。

1. 陈旧性心梗fQRS 发生率

fQRS 在陈旧性心梗的发生率报道同样不一。国内杨文波等对173 例非下壁心梗的病人急梗后3 个月的研究显示fQRS≥2 导联的达88%，国外Das 对冠心病经单光子发射CT 扫描证实有心肌瘢痕的对比，fQRS 的发生率34.9%（Q 波14.8%） 高于病理性Q 波，以下壁心梗的发生率最高（表 1）。

2. 陈旧性心梗fQRS 出现的导联

陈旧性心梗fQRS 出现的导联同急性心梗：①梗死区对应的导联；②非梗死区对应的导联，其中以下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF 多见。多个对陈旧性心梗fQRS 研究都显示总体陈旧性心梗人群fQRS 的发生率在下壁要高于其他部位（包括对应和非对应导联）。

下壁导联fQRS 发生率高的机制尚不清楚，可能与心脏下壁多为双重血供，不论左冠或右冠闭塞都可累及下壁，下壁又易有侧支血供形成，既有瘢痕区又易有存活的岛状心肌，致心肌细胞的除极及传导发生改变所致。

3. fQRS 对陈旧性心梗诊断的敏感性与特异性

随着目前急性心梗早期再灌注率的升高，原来最主要的诊断OMI 的指标病理性Q 波的出现率在大幅度下降，发生过Q 波或非Q 波型心梗的患者约70%不能从ECG Q 波的出现得到OMI 的诊断。

有研究显示fQRS 与病理性Q 波的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为：85.6%：36.3%、89.0%：99.2%、83.7%：95.7%、87.6%：70.0%，fQRS 敏感性高、特异性强。

Das 等同期还专门观察了fQRS 对宽QRS心肌梗死的诊断价值，结果显示，fQRSs 波对诊断各种类型的宽QRS 心肌梗死均具有较高的敏感度、特异度、阳性预测值与阴性预测值。

这一结果意义重大，因病理性Q 波或ST 改变对诊断宽QRS 心肌梗死价值非常有限。但也有个别研究显示fQRS 对陈旧性心梗诊断的敏感性仅20%左右，不优于病理性Q波，特异性相似[8]。

4. fQRS 对陈旧性心梗诊断的临床意义

对OMI，fQRS 最主要的临床意义在于提高OMI的诊断率及对心律失常的预警、预后的评估。由于目前治疗手段的进展，过去诊断OMI 的主要指标病理性Q 波的发生率大大下降，而国内外的研究大多提示fQRS 敏感性远远优于病理性Q 波，特异性与病理性Q 波相仿，fQRS 存在者心律失常的发生率高于无fQRS 者。因此fQRS 作为一个OMI 的新指标将大大提高OMI 的诊断率。

fQRS 在心肌梗死患者预后的研究：

Das 报道，对998 例冠心病MI 患者做了长达5.5 年的随访，随访结果表明，对于全因死亡率，fQRSs 组34％，而无fQRSs 组26％。

经过Kaplan-Meier 生存曲线的分析，有fQRSs 者比无fQRSs 者的全因死亡率更高、更具危险性，其绝对值高出8.2％，相对值高出39.7％。多变量因素的分析结果也表明，fQRSs 阳性是心脏事件的独立预测性较强的因子。其对高危患者的预警作用也明显强于运动试验时出现的心电图复极异常、ST-T 改变、u 波改变等指标。同时，fQRSs 对心脏事件也有预警作用。

Das 的资料显示，5.5 年的随访期中，fQRSs 组发生心脏事件135 人，占该亚组的50％，而无fQRSs 组发生心脏事件200 人，占该亚组的28％，前者心脏事件的发生率明显增高。

2007 年Maskoun W等对植入心律转复除颤器的冠心病患者进行跟踪随访发现，伴有fQRS 组需要放电治疗的病例数明显高于无fQRS 组，故认为fQRS 是冠心病患者室性心律失常的预测因子。

1. 确定fQRS 的存在：

fQRS 的诊断需要在心梗的不同时期进行认真的观察，按fQRS 的诊断标准严格诊断，排除其他原因所致的QRS 顿挫。

2. 密切结合病人的病史：

有心肌梗死病史者，fQRS 有重要临床意义。而对无心肌梗死者应寻找其他影像学证据，如核素心肌扫描、单光子电子CT 扫描、心脏彩超等以进一步证实诊断。

虽然现有的临床研究多显示fQRS 在心肌梗死诊断中有很高的敏感性与特异性，但国内外研究均为回顾性研究，病例数最多不足1000 例，缺乏大规模的前瞻性研究。

少数研究得出的结论不同，认为fQRS 与病理性Q 波在OMI 心肌瘢痕的定位诊断方面的敏感性均低，因此尚需更多更大规模的临床研究来证实其临床意义。

总之目前有限的研究显示心电图fQRS在心肌梗死诊断中有较高发生率和较强的敏感性与特异性，且与不良预后有关。具有经济、简单、易获得的优点。在病理性Q 波日渐减少时日凸显其临床价值，值得临床医师关注并予进一步的研究。