基本资料

性别：男

年龄：63岁 

主诉：大便次数增多伴黏液血便1年余 

初诊时间：2015.11.12 

既往史：无特殊病史，否认高血压、糖尿病、乙肝、结核等病史 

家族史：无肿瘤相关病史 

ECOG评分：0分

                             辅助检查

实验室检查：

入院后行肠镜：进镜50cm见隆起新生物阻塞管腔，内镜无法通过，取活检质脆；余结肠可见多个大小不等隆起型病变，最大约1*0.8cm，在40cm降结肠隆起取病检；退镜15cm可见一隆起新生物，表面充血水肿糜烂，边界不清；直肠可见多个息肉样隆起。

病检提示：降结肠50cm、40cm、15cm处肠粘膜慢性炎症，15cm直乙交界处局部腺上皮高级别上皮内瘤变。

术前：2015.11.13腹部CT：直肠-乙状结肠交界处管壁增厚，结肠脾曲肠壁增厚，考虑为肿瘤性病变，腹膜后及肠系膜淋巴结可见。

术前肿瘤标志物：CEA 18.31ng/ml，CA19-9 50.50U/ml。

病史回顾：

2015.11.17行结肠全切术+末端回肠双腔造口术，术中见肿块位于乙状结肠中段，似未侵及浆膜，结肠系膜可触及多个肿大淋巴结，质软；术中结肠镜见乙状结肠中段、降结肠脾曲各有一新生物，呈局部浸润性生长，近端结肠至回盲部可见约20余个带蒂息肉散在分布。 

术后病检：

1.（其一）结肠多发性中分化腺癌（肿块两个，分别为溃疡型3cm×2cm,隆起型4.5cm×3.5cm）伴肠系膜淋巴结（4/36枚）癌转移，两处肿块均侵及肠壁全层并累及肠系膜脂肪组织； （送检手术两断端及网膜切片中未见癌）  

2.（其一）结肠绒毛状-管状腺瘤，局部腺上皮高级别上皮内瘤变；

3.（右半）结肠多发性管状-绒毛状腺瘤。 （送检手术两断端、阑尾、肠系膜淋巴结16枚切片中未见肿瘤性病变）。

KRAS基因外显子2突变，NRAS、BRAF基因突变检测阴性。

术后诊断：

1.（降结肠、乙状结肠）中分化腺癌 pT4aN2aM0  IIIc期，（KRAS基因外显子2突变、NRAS/BRAF 基因野生型）。

2.结肠多发绒毛-管状腺瘤，局部腺上皮高级别上皮内瘤变。

3.全结肠切除术后。

2015.12-2016.5予Xelox方案辅助化疗8周期，后定期复查，未见肿瘤复发转移征象。

2016.11MRI：左肾下方及左侧腰大肌旁、降主动脉左侧异常信号，考虑肿瘤性病变可能，累及左侧输尿管中下段并上输尿管及肾盂扩张积水，腹膜后淋巴结增多。

CEA  26.49 ng/ml、CA19-9  98.94 U/ml，肌酐 140 ↑ umol/L， eGFR 42.0 ↓ ml/min。

ECOG评分为1。

第1次MDT讨论：

1.化疗方案选择？

2.是否联合靶向药物？

3.肾功能不良的处理？

治疗经过：

患者肾功能不良，考虑为肿瘤复发累及左侧输尿管引起肾后性肾功能不良所致，于抗肿瘤治疗前首先解决肾功能不良；

于2016-11-16在椎管内麻醉下行“输尿管支架置入术”，肾功能基本恢复，2016.11.24复查肾功能：肌酐： 108 ↑ umol/L，eGFR 63.0 ↓ ml/min；

2016.11-2017.2行CPT-11（90mg/m2 d1,8/21d）+安维汀方案治疗4周期；

2周期化疗后评价为SD。

4周期化疗后于2017.2.27复查CT：L4水平左侧输尿管旁及L3/4水平左侧腰大肌左侧软组织密度影（较大者约25*25mm），考虑转移瘤，累及左侧输尿管上段，较前增大。影像学评价为PD。

肿瘤标志物： CEA  33.05 ng/ml、CA19-9  72.86 U/ml，肌酐 89 umol/L。

第2次MDT讨论：

1.二线治疗方案？

化疗 or 放疗

2.是否继续靶向药物？

3.患者既往肾功能不良，化疗方案的选择？

4.姑息性放疗靶区及处方剂量的确定？

2017.3换用雷替曲赛+安维汀化疗，于2017.3-2017.4月行腹膜后转移灶姑息性放疗（GTV5400cGy/27F）。放疗后复查评价为SD。

2017.8.15复查腹部CT：

L4水平左侧输尿管旁及L3/4水平左侧腰大肌左侧软组织密度影，对比前片增大；腹膜后（L1水平）淋巴结增大，为新发病灶；乙状结肠旁结节影，不排除转移。影像学评价为PD。

2017.8.15 CEA  159.8 ng/ml、CA19-9  686.9 U/ml。

下一步治疗方案？

1.三线治疗方案？

化疗？瑞戈非尼？TAS-102?

2.是否继续靶向药物治疗？

CSCO结直肠癌诊疗指南（2017版）

1. Grothey A, et al Lancet 2013381:303–312 

2. Li J, et al Lancet Oncol 2015;16:619–629

建议行瑞戈非尼治疗，患者暂不予考虑，要求继续化疗。

2017.8-2017.10行S-1+洛铂方案化疗3周期。

2017.11行S-1单药化疗1周期。

2017.12复查腹部CT：L4水平左侧输尿管旁及L3/4水平左侧腰大肌左侧软组织密度影，较前增大，累及左侧输尿管中段，腹膜后（L1水平）淋巴结增大，乙状结肠旁结节影，不排除转移，较前稍变小；

2017.12.11肿瘤标志物： CEA  1000.42 ng/ml、CA19-9  1160.00 U/ml。

下一步治疗方案？

1.瑞戈非尼？

2.免疫治疗？

3.临床研究？

患者于2017.12起口服瑞戈非尼治疗。

治疗过程及不良反应：

患者于2017.12.15起口服瑞戈非尼治疗；

口服120mg，qd，2周后患者出现III度手足综合征，停药1周；

缓解后继续瑞戈非尼治疗。

2018.2.9肿瘤标志物CEA  659.16 ng/ml、CA19-9  831.10 U/ml。

2018.3.7腹部CT： L4水平左侧输尿管旁及L3/4水平左侧腰大肌左侧病灶均无明显变化，影像学评价为SD。

2018.3.6肿瘤标志物CEA  608.37 ng/ml、CA19-9  724.30 U/ml。

肿瘤标志物变化趋势：

治疗过程：

2015.11手术及辅助化疗；

2016.11复发；

2017.3一线治疗进展；

2017.8二线化疗及放疗后进展；

2017.12三线化疗后进展；

2018.3瑞戈非尼治疗后稳定。