一、基本病史资料

1、患者，男，56岁。

2、病史：7月余前患者以腹痛、腹胀为主要临床表现，5月余前当地医院完善胃镜示：贲门、胃体癌，病理示：贲门腺上皮增生，少许腺上皮重度异型增生伴粘膜炎性肉芽，腺癌变，胃体腺癌。后完善全身CT示：双肺转移。诊断：胃腺癌IV期（cTxNxM1） 双肺转移。于当地医院行DP方案（多西他赛120mg d1,顺铂20mg d1-d5; q21d）化疗2周期。现因腹痛、腹胀1周，加重1天，为行进一步治疗入我科。

3、既往癌痛治疗过程：近一周不规律口服硫酸吗啡片30mg q12h，口服后NRS评分7-9分，主要位于左上腹，为持续性胀痛伴间断刺痛。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊胃癌5月余，腹痛、腹胀1周，加重1天。

2、疼痛评估：疼痛位于左上腹及剑突下，为持续性胀痛伴间断刺痛，刺痛沿肋骨走形，进食后及活动时加重，NRS评分9分，KPS 评分70分。无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无呕血、黑便。睡眠、进食差。大小便正常。

3、查体：周身皮肤黏膜无黄染，未见瘀斑、瘀点。全身皮肤黏膜无黄染，未见瘀斑、瘀点。周身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹软，左上腹压痛，余腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。

4、诊断：胃腺癌IV期（cT4aN1M1）双肺转移。

5、辅助检查：胸部CT示：双肺多发小结节，考虑转移。 上腹部增强CT示：胃体小弯侧壁病变，病变侵及浆膜面，符合胃癌表现，局部分期T4a。腹腔及腹膜后淋巴结转移。 盆腔CT示：前列腺增生。 血常规、肝肾功能及电解质基本正常。

三、疼痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：癌痛是肿瘤患者的天敌，而快速滴定、建立无痛病房是控制癌痛的克星。此病例为癌性疼痛合并神经病理性疼痛快速滴定止痛直至无痛的典型病例。在该病例中，首先正确评估患者疼痛部位、疼痛程度、疼痛性质及可能引起的疼痛原因等因素，此患者为胃癌晚期病人，局部病灶浸润较深，疼痛表现为胀痛，考虑为癌痛，且为重度癌痛，故选择滴定较快的羟考酮缓释片20mg 快速滴定。此外，患者存在间断刺痛，腹腔及腹膜后淋巴结转移，考虑淋巴结或者病灶压迫局部神经导致神经病理性疼痛可能，故选择普瑞巴林控制神经病理性疼痛。其次，在止痛过程中，需快速控制爆发痛，如出现2次及2次以上爆发痛，应调整第2天羟考酮剂量，快速调整剂量为原量150%。再次，羟考酮可能导致恶心、呕吐、便秘、尿潴留等不良反应，应用过程中注意不良反应的纠正。最后，也是最重要的一点，大剂量口服羟考酮使患者产生恐慌，针对患者心理及其需规律口服止痛药物重要性及必要性进行宣教至关重要。让我们共同努力，使世上再无癌痛。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1984年世界卫生组织发布“三阶梯止痛原则”以指导进一步止痛。而第三阶梯强阿片类药物是公认的中、重度癌痛用药的金标准。包括盐酸吗啡片、盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片等，盐酸吗啡片主要用于轻、中度疼痛滴定及爆发痛的控制；盐酸吗啡注射液用于急性爆发痛的快速止痛，可选择皮下注射或者静脉注射；而硫酸吗啡缓释片及盐酸羟考酮缓释片为长效口服药物，每12小时口服一次，目前为更快、更好的完成滴定，控制癌痛，多用盐酸羟考酮缓释片滴定控制癌痛。此患者为重度疼痛，故选择滴定较快的羟考酮缓释片20mg 快速滴定。 国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛( Neuropathic Pain ，N P P)定义为由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起的疼痛。现在神经病理性痛有了新的定义，IASP官方学术期刊PAIN在2011年元月首期发表了由21家单位署名的"NeuPSIG神经病理性痛评价纲要"一文，并明确确定了NeuP(神经病理性痛)的新定义，翻译为:"由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛"(原文"pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system ")。它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。神经病理性疼痛多由治疗手段、干预或（和）肿瘤本身损伤神经所致。传统的非甾体消炎药及阿片药物对神经病理性疼痛效果欠佳，神经病理性疼痛指南推荐癌性疼痛首选普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因及三环类抗抑郁药，必要时可选择神经阻滞。此例患者符合神经病理性疼痛特点，应用普瑞巴林后效果良好。 疼痛原因是复杂的，明确疼痛原因对症止痛，将为我们带来更好的止痛效果。