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作者：首都医科大学附属北京地坛医院 刘辉
重症及危重症肺炎支原体肺炎患者面临的最大问题是可遗留后遗症、并发症，若为儿童可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。重症患者应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生概率。
一、综合治疗方案
01
糖皮质激素治疗
对于重症和危重症患者，常规应用甲泼尼龙1~2 mg/（kg.d），部分重症患者可能无效，需要根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4~6 mg/（kg.d）。
少数患者病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24 h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑激素用量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14 d。
甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
02
呼吸支持治疗
呼吸衰竭是重症及危重症肺炎支原体肺炎最常见的器官功能障碍，呼吸支持是其最主要的生命支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患者发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。
03
生命支持治疗
根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤Ⅱ期以上、液体超负荷＞10%，且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和（或）溶栓治疗等。
04
其他治疗
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症肺炎支原体肺炎或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用丙种球蛋白，建议1 g/（kg.次），qd，疗程1~2 d。
二、支气管镜介入治疗
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑型支气管炎的重症患者应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患者病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因塑型支气管炎造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。
注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎时，除非怀疑有塑型支气管炎，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患者术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。
三、并发症治疗
1. 肺栓塞
确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素皮下注射。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患者需要介入或手术取栓治疗。
2. 支气管哮喘急性发作
急性期抗肺炎支原体治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。
3. 神经系统并发症
应根据临床综合征类型给予抗肺炎支原体治疗、全身使用糖皮质激素或丙种球蛋白治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2~3周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合丙种球蛋白。
4. 皮肤黏膜损害
Stevens-Johnson 综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。
四、预防性抗凝治疗
若患者存在D-二聚体明显升高、但无肺栓塞临床表现，可考虑行预防性抗凝治疗。多用低分子量肝素钙100 U/(kg.次) 皮下注射qd，一般疗程1~2周。
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