壹生资讯-Day13 | STEMI溶栓结果的判断

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Day13 | STEMI溶栓结果的判断

2024-08-24作者：论坛报木易资讯

原创

上期回顾

1. 常用溶栓药物有哪些？有何差异？

答案：按照对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，不降解循环中的纤维蛋白原。相对非特异性纤溶酶原激活剂，具有针对纤维蛋白靶向性强、溶栓成功率高、出血风险低的特点。

2. 为什么说特异性纤溶酶原激活剂是溶栓药物的首选？优势有哪些？

答案：STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，不降解循环中的纤维蛋白原。相对非特异性纤溶酶原激活剂，具有针对纤维蛋白靶向性强、溶栓成功率高、出血风险低的特点。

(点击阅读原文：STEMI溶栓药物的选择)

本文作者：南部战区总医院心血管内科龙锋

阅读要点提示

1. 溶栓结果非创伤性评估：典型的溶栓治疗成功判断标准为在ST段抬高最显著导联的ST段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。

2. 溶栓成功的有创性即冠状动脉造影判断标准：溶栓后90 min 造影时梗死相关血管TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI 血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。

溶栓治疗目的是通过溶解血栓尽可能早地开通梗死相关血管，恢复心肌血流灌注，挽救因缺血濒临坏死的心肌，以减少梗死面积，降低早期死亡率，保存患者的心功能。临床评估和冠状动脉造影是目前判断溶栓是否成功的两种方法。

一、非创伤性判断标准

非创伤性判断标准是指不经过冠状动脉造影，仅凭临床症状、心电图和心肌标志物来判断溶栓是否成功的一种临床使用方法。

该方法要求临床医护人员在溶栓开始后60_~90 min内应密切监测临床症状，尤其是胸痛症状的变化、心电图ST段变化及心律失常。为便于判断，一般要求溶栓全程进行心电、呼吸、血压监测，医护人员陪伴在患者身边，随时观察临床症状和体征变化，进行胸痛程度量化评分，并做好随时急救的准备。溶栓前、溶栓开始后每30 min复查一份心电图，作为判断溶栓效果判读依据。

临床评估溶栓治疗是否成功的临床判断通常是从以下四个方面进行评估：

① 与溶栓前相比，抬高最显著的导联ST段回落≥50%；

② 溶栓后胸痛症状明显缓解或消失；

③ 心电监护出现再灌注性心律失常，例如频发室性早搏、加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞甚至停搏，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但是其敏感度和特异度并不高；

④ 心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶峰值提前到14 h内。该指标需要等待十多个小时才能获取结果，只能用于回顾性分析，不能用于早期判断溶栓是否成功。

因此，能满足以下条件的就可以临床判断为溶栓成功：在溶栓后心电图ST段抬高最显著导联的ST段回落≥50%，同时具备胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。

二、冠状动脉造影判断标准

经典的判断是在溶栓后90 min进行冠状动脉造影，通过判断梗死相关血管是否再通决定溶栓是否成功，是目前的“金标准”。