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陈优飞
浙江大学医学院附属第二医院
呼吸内科&肺癌诊治中心 主治医师
浙江省医学会呼吸病学分会呼吸重症学组委员
中国医药教育协会临床试验分委会委员
主持教育厅项目1项，参与省级及以上课题多项
以主要研究者参与多中心临床试验研究项目10余项
以第一作者及通讯作者发表文章3篇
一般信息：男性，83岁。于2020年5月12日入院。
主诉：左侧肩背痛20天。
既往史：高血压病20余年，长期口服安博维，血压控制稳定；前列腺增生10余年，长期口服哈乐胶囊；冠心病5年，口服阿司匹林，阿托伐他汀片。
个人史：吸烟50年，约每日20支，戒烟2年。
婚育史、家族史：无殊。
现病史：患者于入院前20天前开始无明显诱因下出现左侧肩背痛，呈持续性隐痛，左侧卧位时稍缓解，与活动、劳累等无明显相关，日常生活活动下无胸闷气急，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无心悸，无皮疹，尚能忍受，未重视，未予诊治；20天来上述症状有逐渐加重，偶有疼痛难以入睡，遂于入院前4天至杭州全景医学影像诊断中心，查PET-CT提示“左肺上叶软组织肿块，FDG摄取增高，考虑中央型肺癌侵犯纵隔与左后第3肋；左侧胸膜（胸主动脉周围）多发结节状增厚，FDG摄取增高，考虑转移；纵隔（4L、7、8）多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移等”，予“对乙酰氨基酚片 1片，tid”口服止痛效果欠佳，为求进一步诊治来本院门诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。
体格检查：
脉搏：67次/分，
呼吸：19次/分，
血压：154/81mmHg，
体温：36.7 ℃，
体表面积1.7 m2,
ECOG评分1分，疼痛评分5分。
神清，精神可，口唇无紫绀，颈动脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，未见杵状指。
辅助检查：
杭州全景医学影像诊断中心 PET-CT提示：1.左肺上叶软组织肿块，FDG摄取增高，考虑中央型肺癌侵犯纵隔与左后第3肋，建议结合临床与病理。左侧胸膜（胸主动脉周围）多发结节状增厚，FDG摄取增高，考虑转移。纵隔（4L、7、8）多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移。
病理诊断： 肺穿刺：低分化鳞癌。
免疫组化结果：PD-1（-），PD-L1（TPS 20%），PD-L1-NC（-）
九基因检测：BRAF V600E、 V600EK、 V600E2、 V600R、V600D1、 V600D2 突变
远处转移评估：头颅MRI未见明确转移病灶
全身情况评估：
ECOG 1分
心电图：不完全性右束支传导阻滞
心超：心腔大小结构无明显异常
肺功能：1、轻度阻塞性通气功能障碍；2、支气管舒张试验：阳性。
冠脉CTA：右冠近段（S1）多发局限性钙化、混合斑块，管腔轻度狭窄；左前降支近中段（S6、7）节段性混合斑块，管腔中度狭窄；左旋支近段（S11）管腔轻度狭窄；对角支管腔轻度狭窄。
血常规，肝肾功能，心肌酶谱等化验室检查未见异常。
诊断：
左肺鳞癌 (T4N2M1a IVA期) ，BRAF突变，PD-L1 20%
慢性阻塞性肺病
高血压病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
前列腺增生
治疗如何选择？
一项达拉非尼联合曲美替尼一线治疗BRAF V600E突变晚期NSCLC的Ⅱ期临床研究[1]（NCT01336634）结果显示ORR 64%，中位PFS 10.9月，中位DoR 10.4月。
维莫非尼片 4片（960mg） bid 口服2周，出现严重药物不良反应，CTCAE4.03:3级恶心，呕吐，4级腹泻，4级皮疹，2级肝功能不全，1级肾功能不全
白蛋白结合型紫杉醇针200mg D1+替雷利珠单抗针200mgD1 Q3W 共2周期。
替雷利珠单抗针200mg D1 Q3W 共6周期
疼痛改善：
疼痛评分5分→0-1分
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