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肝脓肿是一种常见的临床疾病。大多数患者保守治疗有效。引流治疗的适应证包括：左叶脓肿、肝实质边缘菲薄（＜10 mm）、影像学提示即将破裂，或保守治疗3~5天无效者。经皮经肝穿刺引流（PTAD）是当前肝脓肿引流治疗的标准治疗，但为克服其须外部引流、导管自发性脱落等缺陷，目前已有报道尝试应用超声内镜引导下肝脓肿引流术（EUS-LAD）。虽然该技术对特定患者具有优于PTAD的临床获益，但传统上EUS仅适用于左肝及尾状叶脓肿引流。近年来，随着技术与器械的发展，右肝入路在胆道梗阻病例中已初步实现，但将EUS-LAD技术用于肝右叶脓肿引流的可行性仍缺乏证据支持。尽管既往研究多将EUS-LAD作为PTAD失败后的二线方案，其技术可行性尚未明确。另外，在EUS引导下腔内置管引流中支架移入腹腔是严重不良事件。为此，新型防移位部分覆膜自膨式金属支架（PCSEMS）应运而生。但采用该防移位支架系统进行EUS-LAD作为肝右叶脓肿引流的一线治疗的可行性仍有待进一步研究。
日本的一项研究首次评估了采用PCSEMS行EUS-LAD治疗肝右叶脓肿的技术可行性。研究评估了肝右叶脓肿患者EUS-LAD技术成功率、临床成功率、操作时间、复发率及不良事件等指标，为临床推广提供参考。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc. 2025;101(6):1250~1257.]杂志6月刊。
采用PCSEMS行EUS-LAD治疗肝右叶脓肿的流程主要包括：
1. 脓肿定位：将超声内镜插入十二指肠，X线透视引导下识别右肝脓肿。
2. 安全穿刺：彩色多普勒监测下用19G穿刺针穿刺脓肿（图1A），避免血管损伤。
3. 脓腔评估：抽吸脓液后注入造影剂（图1B），明确脓肿侧缘边界（未评估侧缘可能导致导丝穿出肝实质）。
4. 导丝置入：将0.025 in 导丝置入脓腔（图1C）。
5. 通路扩张：采用4 mm球囊导管或超锥度机械扩张器扩张脓肿-十二指肠壁通路（图1D）。
6. 支架释放：将新型PCSEMS支架（图2）置入脓腔，经镜内通道释放技术完成脓肿至十二指肠的支架置入（图1E）。
图1 A. 使用19G穿刺针穿刺肝脓肿；B. 注入造影剂；C. 将0.025 in 导丝置入肝脓肿；D. 采用4 mm球囊导管扩张脓肿及十二指肠壁；E. 完成支架从肝脓肿至十二指肠的释放
图2 新型防移位PCSEMS支架。该支架由编织镍钛合金丝构成，部分覆有硅胶膜。其远端含1.5 cm裸露段，近端配置腔壁贴合构型等防移位系统
该研究最终有19例患者接受EUS-LAD治疗（中位年龄73岁；男性11例，女性8例）。所有脓肿均为化脓性，主要位于肝Ⅵ段（Couinaud分段）。选择EUS-LAD而非PTAD的原因包括：谵妄导致自发性拔管风险（11例，57.9%）、患者拒绝外引流（4例，21.1%）、经皮穿刺路径不安全（4例，21.1%）。所有患者中合并症以糖尿病最常见（52.6%，10例）。
影像学特征方面，脓肿-EUS探头距离63.2±11.4 mm，CT上显示脓肿平均直径91.8 mm。
实验室检查方面，平均白细胞计数14,545.5/μl，平均C反应蛋白 14.8 mg/dl。
在技术成功率上，脓肿识别率为84.2%（16/19），3例失败转PTAD（Ⅶ段2例，Ⅷ段1例，直径58.0~64.2 mm）；穿刺成功率为93.8%（15/16），1例因解剖位置过深失败；支架释放成功率为100%（15/15）。平均操作时间为13.8分钟。支架留置中位时间为19天（7~41天），脓肿直径平均缩小22.8 mm。
在不良事件发生率方面，2例出现腹痛，1例出现发热，均经保守治疗缓解。
在长期疗效方面，临床成功率为73.7%（14/19），1例术后2月死于非操作相关心衰（药物控制不佳）。所有病例均形成肝实质-十二指肠瘘管，未再行支架置入。所有病例未发现脓肿-胆道交通。中位随访时间为556天（101~2474天），所有患者均无复发。
对于保守治疗无效的肝脓肿患者，经皮经肝脓肿引流（PTAD）作为当前指南推荐的一线治疗，其85%~95%的技术成功率及成熟操作体系仍是临床基石。但PTAD也存在一些缺陷如引流管脱落、解剖位置限制、患者不能耐受等，这些问题促使了EUS-LAD技术的发展。
本研究首次证实肝右叶EUS引流的可行性，其核心创新点在于器械革新、操作优化和疗效优势，实现了精准穿刺和临床效益的提升。应用覆膜金属支架可有效减少感染性液体渗漏（尤其适用于化脓性胆管炎/胆囊炎/肝脓肿），实现感染控制的优化。
但这项新的技术仍面临许多挑战，包括Ⅶ/Ⅷ段小脓肿难以识别、无法观察引流液性状可能遗漏胆道交通等，未来仍须通过多中心随机对照研究验证其与PTAD的疗效非劣效性、长期复发率差异等。
本研究通过器械创新（防移位支架）及入路优化（十二指肠路径），为肝右叶脓肿提供了安全有效的微创解决方案，尤其适用于PTAD禁忌人群。但深部小脓肿的处理仍须技术迭代，其作为一线治疗的地位需要前瞻性研究进一步验证评估。
（首都医科大学附属北京友谊医院 杨欣怡撰写，张澍田教授审阅）
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