查看更多
密码过期或已经不安全,请修改密码
修改密码壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
肝脓肿是一种常见的临床疾病。大多数患者保守治疗有效。引流治疗的适应证包括:左叶脓肿、肝实质边缘菲薄(<10 mm)、影像学提示即将破裂,或保守治疗3~5天无效者。经皮经肝穿刺引流(PTAD)是当前肝脓肿引流治疗的标准治疗,但为克服其须外部引流、导管自发性脱落等缺陷,目前已有报道尝试应用超声内镜引导下肝脓肿引流术(EUS-LAD)。虽然该技术对特定患者具有优于PTAD的临床获益,但传统上EUS仅适用于左肝及尾状叶脓肿引流。近年来,随着技术与器械的发展,右肝入路在胆道梗阻病例中已初步实现,但将EUS-LAD技术用于肝右叶脓肿引流的可行性仍缺乏证据支持。尽管既往研究多将EUS-LAD作为PTAD失败后的二线方案,其技术可行性尚未明确。另外,在EUS引导下腔内置管引流中支架移入腹腔是严重不良事件。为此,新型防移位部分覆膜自膨式金属支架(PCSEMS)应运而生。但采用该防移位支架系统进行EUS-LAD作为肝右叶脓肿引流的一线治疗的可行性仍有待进一步研究。
日本的一项研究首次评估了采用PCSEMS行EUS-LAD治疗肝右叶脓肿的技术可行性。研究评估了肝右叶脓肿患者EUS-LAD技术成功率、临床成功率、操作时间、复发率及不良事件等指标,为临床推广提供参考。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc. 2025;101(6):1250~1257.]杂志6月刊。
采用PCSEMS行EUS-LAD治疗肝右叶脓肿的流程主要包括:
1. 脓肿定位:将超声内镜插入十二指肠,X线透视引导下识别右肝脓肿。
2. 安全穿刺:彩色多普勒监测下用19G穿刺针穿刺脓肿(图1A),避免血管损伤。
3. 脓腔评估:抽吸脓液后注入造影剂(图1B),明确脓肿侧缘边界(未评估侧缘可能导致导丝穿出肝实质)。
4. 导丝置入:将0.025 in 导丝置入脓腔(图1C)。
5. 通路扩张:采用4 mm球囊导管或超锥度机械扩张器扩张脓肿-十二指肠壁通路(图1D)。
6. 支架释放:将新型PCSEMS支架(图2)置入脓腔,经镜内通道释放技术完成脓肿至十二指肠的支架置入(图1E)。
图1 A. 使用19G穿刺针穿刺肝脓肿;B. 注入造影剂;C. 将0.025 in 导丝置入肝脓肿;D. 采用4 mm球囊导管扩张脓肿及十二指肠壁;E. 完成支架从肝脓肿至十二指肠的释放
图2 新型防移位PCSEMS支架。该支架由编织镍钛合金丝构成,部分覆有硅胶膜。其远端含1.5 cm裸露段,近端配置腔壁贴合构型等防移位系统
该研究最终有19例患者接受EUS-LAD治疗(中位年龄73岁;男性11例,女性8例)。所有脓肿均为化脓性,主要位于肝Ⅵ段(Couinaud分段)。选择EUS-LAD而非PTAD的原因包括:谵妄导致自发性拔管风险(11例,57.9%)、患者拒绝外引流(4例,21.1%)、经皮穿刺路径不安全(4例,21.1%)。所有患者中合并症以糖尿病最常见(52.6%,10例)。
影像学特征方面,脓肿-EUS探头距离63.2±11.4 mm,CT上显示脓肿平均直径91.8 mm。
实验室检查方面,平均白细胞计数14,545.5/μl,平均C反应蛋白 14.8 mg/dl。
在技术成功率上,脓肿识别率为84.2%(16/19),3例失败转PTAD(Ⅶ段2例,Ⅷ段1例,直径58.0~64.2 mm);穿刺成功率为93.8%(15/16),1例因解剖位置过深失败;支架释放成功率为100%(15/15)。平均操作时间为13.8分钟。支架留置中位时间为19天(7~41天),脓肿直径平均缩小22.8 mm。
在不良事件发生率方面,2例出现腹痛,1例出现发热,均经保守治疗缓解。
在长期疗效方面,临床成功率为73.7%(14/19),1例术后2月死于非操作相关心衰(药物控制不佳)。所有病例均形成肝实质-十二指肠瘘管,未再行支架置入。所有病例未发现脓肿-胆道交通。中位随访时间为556天(101~2474天),所有患者均无复发。
对于保守治疗无效的肝脓肿患者,经皮经肝脓肿引流(PTAD)作为当前指南推荐的一线治疗,其85%~95%的技术成功率及成熟操作体系仍是临床基石。但PTAD也存在一些缺陷如引流管脱落、解剖位置限制、患者不能耐受等,这些问题促使了EUS-LAD技术的发展。
本研究首次证实肝右叶EUS引流的可行性,其核心创新点在于器械革新、操作优化和疗效优势,实现了精准穿刺和临床效益的提升。应用覆膜金属支架可有效减少感染性液体渗漏(尤其适用于化脓性胆管炎/胆囊炎/肝脓肿),实现感染控制的优化。
但这项新的技术仍面临许多挑战,包括Ⅶ/Ⅷ段小脓肿难以识别、无法观察引流液性状可能遗漏胆道交通等,未来仍须通过多中心随机对照研究验证其与PTAD的疗效非劣效性、长期复发率差异等。
本研究通过器械创新(防移位支架)及入路优化(十二指肠路径),为肝右叶脓肿提供了安全有效的微创解决方案,尤其适用于PTAD禁忌人群。但深部小脓肿的处理仍须技术迭代,其作为一线治疗的地位需要前瞻性研究进一步验证评估。
(首都医科大学附属北京友谊医院 杨欣怡撰写,张澍田教授审阅)
查看更多