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【内镜新视角】EUS引导下采用新型金属支架作为一线治疗处理肝右叶脓肿的技术可行性研究

2025-07-08作者：论坛报小塔资讯

原创

肝脓肿是一种常见的临床疾病。大多数患者保守治疗有效。引流治疗的适应证包括：左叶脓肿、肝实质边缘菲薄（＜10 mm）、影像学提示即将破裂，或保守治疗3~5天无效者。经皮经肝穿刺引流（PTAD）是当前肝脓肿引流治疗的标准治疗，但为克服其须外部引流、导管自发性脱落等缺陷，目前已有报道尝试应用超声内镜引导下肝脓肿引流术（EUS-LAD）。虽然该技术对特定患者具有优于PTAD的临床获益，但传统上EUS仅适用于左肝及尾状叶脓肿引流。近年来，随着技术与器械的发展，右肝入路在胆道梗阻病例中已初步实现，但将EUS-LAD技术用于肝右叶脓肿引流的可行性仍缺乏证据支持。尽管既往研究多将EUS-LAD作为PTAD失败后的二线方案，其技术可行性尚未明确。另外，在EUS引导下腔内置管引流中支架移入腹腔是严重不良事件。为此，新型防移位部分覆膜自膨式金属支架（PCSEMS）应运而生。但采用该防移位支架系统进行EUS-LAD作为肝右叶脓肿引流的一线治疗的可行性仍有待进一步研究。

研究简介

日本的一项研究首次评估了采用PCSEMS行EUS-LAD治疗肝右叶脓肿的技术可行性。研究评估了肝右叶脓肿患者EUS-LAD技术成功率、临床成功率、操作时间、复发率及不良事件等指标，为临床推广提供参考。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc. 2025;101(6):1250~1257.]杂志6月刊。

采用PCSEMS行EUS-LAD治疗肝右叶脓肿的流程主要包括：

1. 脓肿定位：将超声内镜插入十二指肠，X线透视引导下识别右肝脓肿。
2. 安全穿刺：彩色多普勒监测下用19G穿刺针穿刺脓肿（图1A），避免血管损伤。
3. 脓腔评估：抽吸脓液后注入造影剂（图1B），明确脓肿侧缘边界（未评估侧缘可能导致导丝穿出肝实质）。
4. 导丝置入：将0.025 in 导丝置入脓腔（图1C）。
5. 通路扩张：采用4 mm球囊导管或超锥度机械扩张器扩张脓肿-十二指肠壁通路（图1D）。
6. 支架释放：将新型PCSEMS支架（图2）置入脓腔，经镜内通道释放技术完成脓肿至十二指肠的支架置入（图1E）。

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图1 A. 使用19G穿刺针穿刺肝脓肿；B. 注入造影剂；C. 将0.025 in 导丝置入肝脓肿；D. 采用4 mm球囊导管扩张脓肿及十二指肠壁；E. 完成支架从肝脓肿至十二指肠的释放

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图2 新型防移位PCSEMS支架。该支架由编织镍钛合金丝构成，部分覆有硅胶膜。其远端含1.5 cm裸露段，近端配置腔壁贴合构型等防移位系统

该研究最终有19例患者接受EUS-LAD治疗（中位年龄73岁；男性11例，女性8例）。所有脓肿均为化脓性，主要位于肝Ⅵ段（Couinaud分段）。选择EUS-LAD而非PTAD的原因包括：谵妄导致自发性拔管风险（11例，57.9%）、患者拒绝外引流（4例，21.1%）、经皮穿刺路径不安全（4例，21.1%）。所有患者中合并症以糖尿病最常见（52.6%，10例）。

影像学特征方面，脓肿-EUS探头距离63.2±11.4 mm，CT上显示脓肿平均直径91.8 mm。

实验室检查方面，平均白细胞计数14,545.5/μl，平均C反应蛋白 14.8 mg/dl。

在技术成功率上，脓肿识别率为84.2%（16/19），3例失败转PTAD（Ⅶ段2例，Ⅷ段1例，直径58.0~64.2 mm）；穿刺成功率为93.8%（15/16），1例因解剖位置过深失败；支架释放成功率为100%（15/15）。平均操作时间为13.8分钟。支架留置中位时间为19天（7~41天），脓肿直径平均缩小22.8 mm。

在不良事件发生率方面，2例出现腹痛，1例出现发热，均经保守治疗缓解。

在长期疗效方面，临床成功率为73.7%（14/19），1例术后2月死于非操作相关心衰（药物控制不佳）。所有病例均形成肝实质-十二指肠瘘管，未再行支架置入。所有病例未发现脓肿-胆道交通。中位随访时间为556天（101~2474天），所有患者均无复发。

专家点评

肝脓肿微创引流技术革新：EUS-LAD的突破与挑战

对于保守治疗无效的肝脓肿患者，经皮经肝脓肿引流（PTAD）作为当前指南推荐的一线治疗，其85%~95%的技术成功率及成熟操作体系仍是临床基石。但PTAD也存在一些缺陷如引流管脱落、解剖位置限制、患者不能耐受等，这些问题促使了EUS-LAD技术的发展。

本研究首次证实肝右叶EUS引流的可行性，其核心创新点在于器械革新、操作优化和疗效优势，实现了精准穿刺和临床效益的提升。应用覆膜金属支架可有效减少感染性液体渗漏（尤其适用于化脓性胆管炎/胆囊炎/肝脓肿），实现感染控制的优化。

但这项新的技术仍面临许多挑战，包括Ⅶ/Ⅷ段小脓肿难以识别、无法观察引流液性状可能遗漏胆道交通等，未来仍须通过多中心随机对照研究验证其与PTAD的疗效非劣效性、长期复发率差异等。

本研究通过器械创新（防移位支架）及入路优化（十二指肠路径），为肝右叶脓肿提供了安全有效的微创解决方案，尤其适用于PTAD禁忌人群。但深部小脓肿的处理仍须技术迭代，其作为一线治疗的地位需要前瞻性研究进一步验证评估。

END

（首都医科大学附属北京友谊医院杨欣怡撰写，张澍田教授审阅）

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