刘文忠教授

WHO癌症数据库资料（2018年）显示，全球胃癌发病率居全球癌症发病率第5位，死亡率居第3位，其中东亚4国（韩国、蒙古、日本和中国）的胃癌发病率居全球前列。1994年 WHO将幽门螺杆菌（Hp）列为胃癌第1类致癌原。2014年Ford等发表的首篇根除Hp预防胃癌Meta分析显示，根除Hp可使胃癌发生风险下降34%（p=0.02），为此，WHO属下的癌症研究机构发出了将根除Hp作为胃癌预防策略的号召。2020年Ford等新发表的Meta分析显示，根除Hp可使胃癌发生风险下降 46% （p<0.0001）。新近发表的马祖和临朐2个大样本干预长期随访（分别为12年和22年）研究结果显示，根除Hp可使胃癌发生风险降低53%和52%，并推测随着随访时间延长，胃癌发生风险将进一步下降。

尽管到目前为止，报道的随机对照干预研究累计人数不到10000例（包括干预和对照），但结果已充分说明，根除Hp确实可降低胃癌发生风险。目前应该是将这一成果推广，让更多胃癌高风险者受惠的时候了。推广根除Hp预防胃癌的策略需要有相应共识，尤其是全球共识作为指导，《筛查与根除Hp预防胃癌：台北全球共识》（简称《预防胃癌：台北全球共识》）就是在这一背景下产生的。

《预防胃癌：台北全球共识》相关陈述中指出，全球 > 85%的胃癌归因于Hp感染， 这表明如果人群中消除Hp感染，则大多数胃癌可得到预防。这一陈述非常鼓舞人心，但有人一定会问，严重危害人们健康的胃癌真的多数能够预防吗？回答是肯定的。

Correa教授在1975年提出肠型胃癌（占胃癌80%以上）发生模式的基础上，1992年完善了这一模式（图1）。这一模式得到国际公认，获得了不少奖项。基于这一模式，根除Hp、纠正不良生活习惯（高盐饮食、新鲜蔬菜/水果摄入减少）应能够预防肠型胃癌。2013年Graham教授发表了“预防胃癌不仅可能，而且可行” 的述评，其主要依据就是Correa教授提出的肠型胃癌发生模式。日本饱受胃癌之苦，他们早在2014年就制订了“消灭胃癌路线图”，将根除Hp作为胃癌的一级预防措施。

图1. Correa教授提出的肠型胃癌发生模式。

根除Hp究竟可降低多少胃癌发生风险呢？马祖现场大样本干预研究显示，随访5年胃癌发生风险降低25%，随访12年风险降低53%，并预测随访21年风险降低68%。山东临朐现场大样本干预研究显示，随访8年胃癌发生风险下降29%，随访15年下降39%，随访22年下降52%，据此预测随访30年可下降65%。这2项独立研究均提示，根除Hp可消灭三分之二的胃癌。尽管这2项现场研究观察到的胃癌风险下降率是53%和52%，而若干年后下降68%和65%是预测，但这一预测应该可信。因为这些研究结果印证了Graham教授的假设: 胃癌发病率在50岁后显著上升，进入这一随访年龄段，不根除Hp者胃癌发生风险显著上升，而根除Hp者胃癌发生风险稍增加或不变，随着随访时间延长，风险差距会越来越大了，也就是根除Hp预防胃癌的效果会更明显（图2）。

图2. Graham教授假设，根除Hp后随着随访时间延长，预防胃癌效果会越来越明显。

上面根除Hp预测的胃癌风险降低率与《预防胃癌：台北全球共识》提出的>85%胃癌归因于Hp感染，尚有较大差距。事实上，观察根除Hp预防胃癌效果需要有若干理想条件：① 20岁前根除，这一年龄段发生胃黏膜萎缩/肠化生风险低，预防胃癌效果好；②根除后不发生Hp再感染；③ 随访时间足够长（50-60年）。不发生再感染，不可能；随访50-60年，做不到。因此，我们目前看到的根除幽门螺杆菌预防胃癌的效果肯定低于根除Hp预防胃癌实际可能产生的效果。

一些特定条件下根除Hp降低胃癌发生风险的数据值得关注：①胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除Hp风险降低100%；②有胃癌家族史者根除Hp风险降低73%。

《预防胃癌：台北全球共识》中有关“根除幽门螺杆菌预防胃癌可行性”的陈述占据多数篇幅，结合我国国情，分述如下：

1、 我国的胃癌负担

为了把有限的医疗卫生资源用于最迫切需要解决的问题，疾病负担就决定了行动目标。我国的胃癌负担很重。根据WHO癌症数据库2018年资料，我国胃癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤第二位，新发病45万例，死亡39万例，分别占全球新发病例的44.1%和死亡病例的49.0%。我国人口占全球19%，这就意味着我国胃癌发病率和死亡率是全球平均水平1倍以上。目前我国平均寿命已达77岁，随着平均寿命进一步延长，如不采取干预措施，未来我国胃癌发病人数还可能会上升。

2、 根除Hp预防胃癌的成本-效果分析

筛查和根除Hp的成本涉及检测和根除Hp。目前我国相关共识中推荐的铋剂四联方案治疗2周的根除率仍可达90%，因此2次治疗累积根除率>95%以上。目前我国Hp再感染率已下降至1%-1.75%/年。因此根除Hp并保持无感染状态已相对容易。

相对精确的成本-效果分析多采用Markov模型，但不够直观。我们用直观的方法进行分析。目前我国胃癌发病率约30/10万/年, 人群Hp感染率约50%。按平均寿命77岁和胃癌均发生于Hp感染者中计算，Hp感染者终身发生胃癌（lifetime risk of gastric cancer）的风险约4.5%。根除Hp可使胃癌发生风险下降50%。基于感染者终身发生胃癌风险4.5%和根除Hp降低50%风险计算，每根除42例Hp可预防1例胃癌（number needed to treat, NNT= 42）。

根除42例Hp的成本约2.6万元，预防1例胃癌节省的费用（医疗费用、误工、影响寿命等）难以准确计算，我们以年人均GDP来估计，目前我国年人均GDP约7万元。WHO提出，预防1例恶性肿瘤的费用<年人均GDP，属非常划算，< 3倍年人均GDP也属划算。也就是说，预防1例胃癌即使花21万元也属划算，而目前只花了2.6万。

需要特别补充的是: ①NNT与胃癌发病率呈反比，在胃癌高发区，NNT <30, 预防1例胃癌的费用会相应降低。② 根除Hp至少可起“一石三鸟”的作用（“一石: 根除Hp，“三鸟”:胃癌、消化性溃疡、消化不良），进一步提高根除Hp获益（图3）。③筛查出1例早期胃癌的费用约4~5万元。预防1例胃癌的意义大于筛查出1例早期胃癌，而费用低于筛查出1例胃癌，即胃癌的一级预防（根除Hp）比二级预防（筛查胃癌）更经济。 

图3. 根除Hp至少可起到“一石三鸟”作用，有很大的成本-效果比优势。

3、 根除Hp治疗可能产生的负面影响

（1） 药物不良反应: 全球已有数亿人次根除Hp治疗，总体上，根除Hp治疗安全性高。

（2） 对胃肠道微生态影响: 根除Hp方案中抗生素的应用可产生短期肠道菌群紊乱，但一般在3~12月内恢复；根除Hp治疗不会对其他细菌耐药性产生显著影响。根除Hp可以纠正Hp感染所致的胃菌群紊乱和肠道菌群紊乱，因此，总体上利大于弊。

（3） 失去Hp“保护作用”：有报道称，Hp感染率与哮喘、炎症性肠病等过敏/免疫性疾病以及胃食管反流病等疾病的发病率呈负相关，可能对这些疾病的发病起保护作用。但这些报道结果并不统一，目前证据不足。

我国政府已于去年发布了实施健康行动的意见，强调人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，预防是最经济、有效的健康策略。我国胃癌负担很重；胃癌是一种可预防的疾病；根除Hp预防胃癌具有成本-效果优势；大规模根除幽门螺杆菌的负面影响非常有限。因此，根除Hp预防胃癌应作为“健康中国行动”优先事项安排，推广实施。