动脉瘤性蛛网膜下腔出血会引起颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，对患者的预后产生负面影响。这篇综述探讨了住院期间颅内压升高的病理生理学。脑积水、脑水肿和颅内血肿可导致ICP升高。尽管脑室外引流脑脊液很常用，但ICP监测的应用差异很大。ICP监测的适应证包括神经功能恶化、脑积水、脑水肿、颅内占位以及需要脑脊液引流。

这篇综述着重探讨了ICP监测的重要性，并介绍了Synapse-ICU研究的结果，该研究支持ICP监测与良好预后之间的相关性。该综述还讨论了管理ICP的各种治疗策略，并确定了未来研究的领域。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SAH）一直是一种破坏性疾病，据报道死亡率高达36%，幸存者长期功能不良的概率很高。出血量以及继发性脑损伤显著影响患者的预后，继发性脑损伤的机制包括早期脑损伤、血管痉挛、延迟性缺血和高颅内压。

近年来，人们致力于早期识别此类颅内病理生理障碍的方法，并开发出了优化的管理策略，以尽量减少这些继发性损伤。目前，关于SAH的高颅压（high ICP，HICP）管理，证据是源于对创伤性脑损伤（TBI）的研究。然而，由于SAH复杂而独特的病理生理特征，越来越多的研究专注于探讨SAH患者ICP管理的特点。

对于SAH患者，HICP最常见的原因是脑积水，据报道，30%的SAH患者患有脑积水，无论是交流性还是阻塞性，其次是脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）和全面脑水肿（global cerebral edema，GCE）（无论是早期[8%]还是延迟[10-12%]）。不太常见的原因是硬膜下血肿（5%）、脑梗死（2%-3%）和颅外原因。

根据病理生理学，SAH中ICP升高可分为急性（24小时内）、亚急性（长达7-10天）或迟发出现。ICP升高独立地预测了不良功能结局和死亡率增加。

ICP最初的升高与动脉瘤出血有关。蛛网膜下腔突然出血可导致ICP快速升高，甚至达到平均动脉压水平，此时脑循环短暂停止，会引起意识丧失。因此，发病时意识丧失是大脑灌注不足所致，并会增加早期细胞毒性GCE的风险，因此预后更差。引起早期GCE的其他因素还包括血管运动性麻痹和脑血容量增加。早期GCE的发生率因研究而异，在8%至67%的患者之间。此外，早期ICP升高可由梗阻性或交通性急性脑积水引起。大多数低级别或昏迷患者最终会因脑脊液（CSF）循环堵塞而发展为脑积水。

SAH 3-4天后，ICP开始逐渐恢复正常，这可能是因为蛛网膜下腔的血液减少、CSF动力学改善或脑水肿减轻所致。在这种情况下，长期HICP与CT上血液数量、再出血、早期缺血性病变和不良神经状态独立相关。亚急性或早期持续性脑水肿引起的HICP与早期缺血性损伤和脑灌注不足的程度有关，随后会出现离子通道功能障碍和细胞肿胀。

在疾病的后期，HICP与持续性脑积水、ICH引起的占位效应或水肿有关，既可以是细胞毒性水肿（由脑代谢危象、皮层扩散去极化和癫痫发作加重的迟发性脑缺血所致）也可以是血管源性水肿（由不同程度的血脑屏障破坏、神经炎症、氧化应激或脑充血引起的脑自动调节改变所致）。

交通性脑积水可能是由于蛛网膜颗粒对CSF的吸收障碍所致，梗阻性脑积水是由脑室流出直接受阻所致，而非交通性（阻塞性），常见于出血扩展到脑室系统。无论采取何种动脉瘤治疗方式，早期脑积水发生在1/5到1/3的SAH患者中，常见于弥漫性SAH患者和临床分级较差的患者。

几项研究发现SAH的大脑自动调节受损，主要发生在昏迷患者中。迟发性脑缺血风险期通常需要升高血压来维持足够的脑血流量，由于自动调节受损升压治疗可能会升高ICP。在没有急性脑积水的情况下，数周或数月后可能会发生迟发性脑积水。由于CSF分泌异常和重吸收障碍、蛛网膜颗粒堵塞和脑室系统内的粘连造成CSF流量异常持续存在，四分之一的患者需要永久性的CSF分流。

适应证

SAH患者的ICP监测仍存在争议，目前尚无针对该病理性改变的具体指南。神经危重症治疗协会强烈建议根据临床和/或影像学特征，急性脑损伤伴有ICP升高风险的情况下进行ICP监测。此外，神经危重症治疗协会关于神经监测共识提出了非创伤性情况下进行ICP监测的一些一般指征（即昏迷、CT结果提示HICP和神经功能恶化）。不幸的是，目前还没有针对SAH患者的具体适应证。通常，SAH患者进行ICP监测的适应证包括GCS评分≤8或神经功能恶化、急性脑积水、脑水肿（早期或迟发）、颅内占位以及围手术期监测或脑脊液引流的需要。

美国心脏病协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南（I级，证据水平B）也建议SAH后急性症状性脑积水患者应插入脑室引流管，未建议进行持续ICP监测。在脑室外引流（external ventricular drain，EVD）CSF过程中，测量ICP时需要停止引流。因此，如果不打算中断CSF引流，需要同时放置脑实质内换能器（设置零点为耳屏水平），进行持续ICP监测。

脑室导管和脑实质内设备

脑室造口连接压力传感器策略脑室内的CSF压力是当前测量ICP的金标准，因为此时监测的ICP精确度高、经济高效和可靠。这种方法可以定期重新校准，并进行治疗性CSF引流，为临床医生管理高颅内压患者提供了一种有用的工具。脑实质内换能器是监测ICP监测的第二常用方法，在临床实践中也是可靠的。这些方法为临床医生提供了监测和管理ICP的基本工具。

在SAH患者中，不能引流CSF限制了单纯脑实质内换能器的应用。在EVD开放期间监测ICP是不可靠的，因此需要定期关闭EVD，一些中心更喜欢常规放置这两种设备，从而允许持续CSF引流和同时监测ICP。此外，当脑室内监测ICP存在技术限制时，比如导管周围的脑室塌陷影响了测量的准确性，脑实质内换能器监测ICP是可行的。

Synapse-ICU是一项前瞻性观察性队列研究，在42个国家146个重症监护室招募了423名SAH患者，探讨了不同中心的ICP监测情况。对295例SAH患者（69.7%）进行了ICP监测，其中54%的患者进行了脑室造口术。不同国家间ICP置管的情况差异显著，范围为4.7%-79.9%（中位比值比3.04）。ICP监测的中位持续时间为12天（范围8-18），与TBI患者相比时间更长，日ICP中值为14毫米汞柱（四分位间距10-19毫米汞柱），最大中值为21毫米汞柱。

置管的时机和部位

在动脉瘤闭塞前放置EVD（已被证明是安全的），如果再次出血，它可以防止ICP突然升高。然而，在动脉瘤得闭塞之前，应避免大量引流CSF，因为这可能会增加再出血的风险。通过EVD在脑室内注入溶栓剂可以促进引流脑室内积血，尽管其获益尚不清楚。

EVD放置在哪一侧也需要评估；通常选择血液较少的脑室放置EVD，这可以把堵塞导管的风险降至最低。然而，不同脑室的ICP可能是不同的，因为病变最严重的一侧的ICP往往更有意义。（译者注：不完全认同。为了快速引流积血，应该把引流管放置在积血更多的一侧）

无创的方法

目前正在寻找可替代有创ICP监测的ICP估算方法。超声评估视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter ，ONSD）通常用于分诊过程。ONSD估算ICP是可能的，因为在眼眶内视神经周围包绕着脑膜，脑膜与视神经之间的空间直接与颅内蛛网膜下腔相连。因此，ICP升高会沿着神经传播，从而导致视神经鞘扩张。然而，可能是因为最初的出血会压迫视神经鞘，这种技术在SAH患者中并不可靠。经颅多普勒经常用于监测SAH后血流速度的变化，是一种基于超声的技术，可能有助于评估ICP。然而，由于其准确性差，其临床实用性值得怀疑。

ICP治疗的阈值

ICP治疗阈值没有明确定义。根据脑创伤的资料，“经典”ICP阈值约为20毫米汞柱。有趣的是，与不良结局相关的ICP值往往更低。这可能是因为持续开放EVD导致ICP降低，或者ICP升高是神经功能恶化机制的替代指标，所以在SAH患者中需要进一步降低ICP的目标值。值得注意的是，Cagnazzo等人发现ICP显著影响迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）相关脑梗死的发生，发现ICP值<6.7 mm Hg对脑缺血具有保护作用；对于SAH患者，他们认为较低的ICP阈值会降低毛细血管周围的压力，提高脑实质的营养交换。这些发现与Fugate等人的发现是一致的，他们发现把CSF引流设置在低水平（ICP水平5 mm Hg）能够改善微循环和组织灌注。Samuelsson等人通过脑微透析研究了ICP变化与脑组织代谢之间的关系，发现ICP≤10 mm Hg与良好的脑组织代谢状况有关。

ICP的剂量（The ICP Dose）

最近，有人考虑到，绝对ICP值可能不是指导SAH管理的最佳工具。或者，已经提出了更先进的方法，而不仅仅是指阈值。有人认为，"剂量"这个概念可能更好地量化ICP负荷，所谓"剂量"是反映了HICP暴露的时间和程度。Vik等人首次在创伤性脑损伤（TBI）人群中引入了这一概念。在一项纳入了350名SAH患者的多中心研究中，Citerio等人发现ICP>25 mm Hg持续5分钟以上是不良结局的独立因素。Monza等发现20和30毫米汞柱的中等压力-时间剂量的HICP与6个月死亡率相关。最近，Carra等人研究了ICP剂量与SAH患者长期神经功能结局之间的关系。ICP强度联合持续时间反映了对颅内高压的耐受性，压力-时间负荷与长期神经功能结局的关系比固定ICP阈值（>20 mmHg）更密切，证实了ICP剂量在SAH患者中的重要性。

脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）是平均动脉压和ICP之间的差值，ICP监测是管理CPP的必要先决条件。目前的证据更支持CPP指导下的管理，而不是ICP指导的管理。最近，SAH共识建议将CPP保持在70 mm Hg，将动脉换能器调零在耳屏水平，以进行准确估计。此外，Ryttlefors等人发现CPP>100 mm Hg与更好的临床结局相关。

点击阅读：NCC：aSAH的颅内压监测和管理（二）

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