病例分析

现病史

1岁4月女性患儿，主诉发热40余天、发现嗜酸细胞升高16天。

患儿40余天前（11.9）出现发热，热峰39℃以上，抽搐一次，伴有呼吸道的症状。在当地医院就诊，经过对症处理后，咳嗽和声嘶症状有所缓解，但发热持续。11月25日至2月2日因诺如病毒性肠炎住院，呕吐和腹泻症状得到缓解，但发热依旧。16天前（12月5日）复查血常规，发现嗜酸性粒细胞比例升高至23%，肝酶轻度升高，予抗过敏治疗，嗜酸性粒细胞比例仍然较高。6天前血寄生虫抗体检测显示广州管圆线虫抗体阳性，粪便寄生虫检查未发现虫卵。2 天前患儿体温恢复正常，但因嗜酸性粒细胞持续升高和疑似寄生虫感染，遂转至我院。

既往史、出生史、生长发育史、预防接种史、家族史

无特殊。

辅助检查

（1）体格检查

查体生命体征平稳，体重11公斤，神经精神反应可，无皮疹、淋巴结肿大，心肺腹及神经查体无异常。

（2）实验室检查

外院检查：11月9日-11月28日嗜酸性粒细胞绝对值正常，12月5日、6日嗜酸性粒细胞绝对值和比例升高。

肝功能轻度异常，血沉40mm/h，过敏原检测IgE稍高，余未见异常。

寄生虫诊断中心提示广州管圆线虫抗体阳性，大便查虫卵阴性。

入院完善相关检查：血常规白细胞总数、血红蛋白、血小板正常，嗜酸性粒细胞绝对值与比例升高。尿液、粪便分析无异常。凝血四项中PT和INR稍延长。急诊生化免疫六项、输血前四项无异常。鼻病毒核酸检测弱阳性，72小时PPD试验和TB-IGRA阴性，不支持结核感染。自身抗体18项中抗核抗体、抗SSA/Ro60抗体弱阳性，ANCA相关血管炎四项、自身免疫三项均阴性，不支持自身免疫性疾病。遗传代谢方面，血氨基酸分析、酰基肉碱和尿有机酸分析无异常。

脑脊液分析显示白细胞351个偏高，葡萄糖2.01mmol/L，同期末梢血糖4.3mmol/L偏低，脑脊液病原高通量检测显示广州管圆线虫序列数两万+。

（3）影像学检查

外院检查：胸片提示支气管肺炎。

入院检查：腹部彩超示肝大，余未见异常；头颅MRI显示双侧大脑半球表面小血管强化影增多，胸部CT提示双肺感染、纵隔区多发小钙化、双侧腋窝淋巴结肿大。

初步诊断

1、嗜酸性粒细胞增多综合征；2、管圆线虫病待查。

鉴别诊断

1、嗜酸性粒细胞升高

2、脑脊液白细胞高、葡萄糖低

明确诊断及处理

1、广州管圆线虫病性脑炎；2、嗜酸性粒细胞增多综合征；3、肺部感染。

诊疗经过

首个疗程（9天）治疗后，复查脑脊液白细胞计数显著下降，葡萄糖水平恢复正常，血常规嗜酸性粒细胞计数降至正常范围，头颅磁共振成像和胸部CT显示病变改善。

出院10天后再次入院复查，血常规指标正常，脑脊液白细胞计数未达正常范围，脑脊液葡萄糖正常，脑脊液高通量测序读数仍达9万拷贝/ml，提示持续感染状态，遂进行第二疗程阿苯达唑抗寄生虫治疗和激素抗炎治疗。治疗后复查，脑脊液常规和葡萄糖正常。

回家观察1个月后第三次住院，患儿无不适症状，查体无异常，复查头颅磁共振血管强化影消失，胸部CT病灶基本吸收，脑脊液常规生化完全正常，血常规嗜酸性粒细胞不高，脑脊液高通量测序广州管圆线虫序列数降至2000+。

患儿经抗寄生虫治疗后效果显著，但在治疗过程中，脑脊液中广州管圆线虫序列数的变化引发思考。第三次复查时，虽外周血常规和脑脊液常规未发现异常，但脑脊液中仍有广州管圆线虫序列数。考虑到患儿症状体征、实验室检查血常规和脑脊液常规生化无异常，且广州管圆线虫感染后脑脊液序列数虽存在但明显减少，序列数存在不能说明虫体是活体还是死亡，故未进行第三次抗寄生虫治疗。1个月后第四次住院复诊，脑电图较前明显好转，脑脊液常规生化和血常规均正常，脑脊液序列数降至900+。

嗜酸性粒细胞增多症剖析

嗜酸性粒细胞增多一般指血中嗜酸性粒细胞大于500/μl，增多症指血中数量大于等于1500/μl，伴或不伴有终末器官损伤，嗜酸性粒细胞增多综合征则伴有其他器官功能障碍。该患儿入院时诊断为嗜酸性粒细胞增多症，对于此类患儿，常见病因首先考虑感染相关性疾病，尤其是寄生虫感染。

广州管圆线虫病剖析

1、疾病特点

广州管圆线虫病又称嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎和嗜酸性粒细胞增多性脊髓膜炎，主要因进食生的或未煮熟的含有广州管圆线虫幼虫的螺肉而感染。幼虫多寄生在中枢神经系统，最易侵犯脑部，其次是眼部，脑脊液中会出现大量嗜酸性粒细胞，故选择脑脊液做病原学检测。

2、治疗原则

治疗原则为阿苯达唑15-20mg/kg/d分两次服，9天一疗程，一般需两个疗程，中间间隔两周。伴有颅内压增高时，使用甘露醇及抗炎药地塞米松。

3、结合本病例分析

此患儿按治疗原则进行处理，前两个疗程治疗过程顺利。从嗜酸性粒细胞特点分析，寄生虫感染导致继发性IL-5水平升高，引发骨髓嗜酸性粒细胞增多，同时抑制嗜酸性粒细胞凋亡，导致嗜酸性粒细胞增高。第三次复查时，血常规及脑脊液检查显示嗜酸性粒细胞已消失，间接反映广州管圆线虫感染已基本清除，无活体寄生虫存在。脑脊液NGS检测中嗜酸性粒细胞虽明显下降，但因寄生虫死亡后代谢产物清除延迟，检测结果仍呈阳性。建议居家观察三个月，监测脑脊液中残留代谢产物清除情况，三个月后复查显示脑脊液NGS检测中寄生虫序列数显著下降，脑脊液常规及血常规未检测到嗜酸性粒细胞明显增高，脑电图及头颅MRI检查均有改善，证实观察方案合理。因脑脊液寄生虫代谢产物清除缓慢，建议一年后再次复查。