一、基本病史资料

1、患者，女，31岁。

2、病史：患者于2016-07-05在外院体检时查B超提示“肝内胆管扩张”，进一步查上腹部MRI+MRCP示“肝左叶肝内胆管扩张，建议ERCP检查。”患者当时未再进一步诊治。后患者出现上腹胀，于2016-09-25查CT示“肝左叶肝内胆管明显扩张，肝左叶肝门部胆管细胞癌可能。”又于2016-09-30行PET/CT检查示“肝左叶肝门处占位伴肝左叶肝内胆管扩张，FDG高代谢，考虑恶性肿瘤；肝门淋巴结恶性肿瘤可能。”2016-10-09在外院行“腹腔镜下肝肿瘤切除术”，术后病理“（左半肝）部分胆管扩张，灶区胆管上皮增生伴轻度不典型增生。” 2016-11-16上腹部CT“肝左叶术后，残肝左内叶切缘处低密度灶，肝门区多发淋巴结肿大”。左肝占位空芯针穿刺，病理示 “腺癌，胰胆管来源可能大。”

2016-12-05至2017-01-16行局部放疗，同步口服“替吉奥 ”化疗。2017年5月起患者左上腹部及左侧腰背部隐痛。 2017-09-06左上腹部及左侧腰背部疼痛加重。 2017-08-11起先后予GMOX方案化疗联合西妥昔单抗，以及FOLFIRI联合贝伐珠单抗治疗。

3、既往癌痛治疗过程：2017-09-06左上腹部及左侧腰背部疼痛加重，口服“氨酚羟考酮片（泰勒宁）”，每次1片，4~6次/日，服药不规则。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：肝内胆管癌术后22月，左上腹及左侧腰背部疼痛1年。

2、疼痛评估：疼痛部位：左上腹部及左侧腰背部；疼痛性质：左上腹部钝痛伴有左侧腰背部酸、胀痛--内脏痛、躯体痛；疼痛程度：NRS 6分，ID Pain评分 0分；疼痛减轻及加重因素：无；疼痛影响睡眠：严重影响；过去24h爆发痛次数：4次；止痛治疗不良反应：恶心、便秘。

3、体格检查：神志清，左锁骨上可扪及一约2.5×2cm肿大淋巴结，质硬，固定，无压痛。心、肺听诊正常。左上腹部及左侧腰背部有压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。

4、诊断：肝内胆管癌术后伴转移；癌痛

5、辅助检查：2018-07-19，上腹部MRI提示，腹腔后腹膜多发肿大淋巴结，部分融合包绕血管，病灶与胰腺体部分界不清。

三、癌痛规范化治疗

第1个24h：10:10 NRS 6分，予奥施康定10mg口服（背景剂量）；11:10 NRS 4分，予盐酸吗啡片 5mg口服；12:10 NRS 5分，剂量加倍，予盐酸吗啡片 10mg口服；22:10 NRS 2分，予奥施康定10mg口服（背景剂量）；次日晨02:30 NRS 7分，予盐酸吗啡片 10mg口服；次日晨09:32 NRS 5分，予盐酸吗啡片 10mg口服。总结第1个24h止痛药物总量为： 奥施康定20mg（背景剂量） +盐酸吗啡片35mg 。

第2个24h：奥施康定剂量为：20mg q12h，共出现爆发痛3次：14:00 NRS 5分，予盐酸吗啡片 10mg口服；17:30 NRS 7分，且伴有恶心、呕吐，吗啡注射液 5mg静推，止吐；次日晨 05:50 NRS 5分，予吗啡注射液 5mg静推；总结第2个24h止痛药物总量为：奥施康定40mg +盐酸吗啡片10mg+吗啡注射液10mg。

第3个24h：奥施康定剂量调整为：40mg q12h，共出现爆发痛2次；12:30 NRS 6分，伴恶心，予吗啡注射液 5mg静推；次日晨05:00 NRS 5分，伴恶心，予吗啡注射液 5mg静推。请心理科会诊考虑“抑郁状态”， 给予心理治疗，加用度洛西汀（30mg qd，1周后60mg，早饭后）。

第4个24h：奥施康定剂量为：40mg q12h，共出现爆发痛1次；次日晨05：59 NRS 4分，予吗啡注射液 6mg静推。

第5个24h：奥施康定剂量为：40mg q12h，加用塞来昔布胶囊（西乐葆） 200mg bid，共出现爆发痛0次。

治疗过程中主要不良反应的治疗：便秘，予麻仁丸通便；恶心、呕吐，予胃复安止吐。

出院第3天随访，患者出现剂量末疼痛，奥施康定加量至60mg q12h，减量、停服塞来昔布胶囊（西乐葆）。后每周随访一次，患者疼痛控制良好，睡眠改善，生活质量明显提高。

四、总结与讨论

病例小结：该患者为肿瘤晚期，此前一直在外院进行诊治，但没有进行规范化治疗癌痛，致长期止痛效果不满意。入我科后通过与心理科、药学科多学科合作，经过奥施康定滴定，后续通过剂量调整、联合用药等，规范化治疗癌痛，达到良好的镇痛效果，使得患者的生活质量显著提高。

癌痛药物治疗方面讨论：

一、该患者是否需要更换止痛药物？ 复方镇痛药物的缺点常见有如下几点：调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量需同时增减；由于肝毒性等不良反应，药物的最大日剂量受到限制；复方制剂多为即释片剂，用药次数多，影响患者睡眠和生活质量，不适合癌痛患者长期使用等。鉴于复方镇痛药物的诸多缺点，且该患者在外院不规则口服氨酚羟考酮近一年时间，目前止痛效果很不满意，因此，给予更换止痛药物。

二、奥施康定滴定的条件与优势：奥施康定采用了AcroContin控释技术，即控释与即释相结合，其中有38%的药物即释成分和62％的药物缓释成分，使羟考酮不仅能够持续延长疼痛控制时间，还能够在服药后1小时内迅速起效。常用的奥施康定起始剂量为10mg，含38%即释羟考酮,即3.8mg羟考酮，相当于吗啡5.7mg-7.6mg。奥施康定符合口服首选原则，一小时达峰，即释部分剂量符合NCCN指南，与吗啡具有同等镇痛效果，临床使用快捷简便。

三、通过短期联合非甾体抗炎药—塞来昔布，达到了更满意的镇痛效果。后续再通过奥施康定剂量的调整，在患者疼痛控制满意的情况下，为减少非甾体抗炎药的不良反应，逐渐减量、停服塞来昔布。

该患者在癌痛治疗过程中，有因担心出现疼痛而要求提前用止痛药的情况，在规范化治疗癌痛的同时，请心理科会诊，加用抗抑郁药度洛西汀，并给予心理疏导，缓解患者因过去长期癌痛不能得到很好控制而产生的紧张情绪，起到了很好的辅助治疗作用。