复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 刘心雨 洪澜

机械取栓是急性缺血性卒中急性期恢复血流灌注最为有效的方法，但血管再通后较高的脑灌注压又会促进出血转化的发生，促进预后不良的进展。基线血压升高与卒中后不良预后之间密切相关[1]，而成功再灌注后血压作为可控因素，理论上通过降低血压一方面可以减低脑灌注压，减少并发症的发生，另一方面可以减轻梗死区水肿，降低后续脑损伤的发生。但目前血管再通后的血压管理仍是临床实践中的一个难题。但在多项试验的探索之后，理想的血压控制目标仍是未解之谜。

近期试验的荟萃分析结果显示[2]，强化降压组与标准降压组相比，达到功能独立性结局（3月mRS0~2）的比例反而显著降低，同时预后极佳（3月mRS 0~1）比例、症状性颅内出血转化（sICH）及死亡率方面无显著的统计学差异。但既往的研究中均纳入了mTICI2b的患者，与TICI 2c及3的患者相比，该类患者更易出现梗死进展，从而导致不良预后影响结局。此外，降压策略不一，过程中不同的血压变异性也与不良预后相关。

基于以上背景，MouhammadJumaa教授团队发起了CLEVER研究（NCT05175547），这是一项前瞻性、随机（1:1）、单中心（美国ProMedicaToledo医院）的前瞻性研究（pilot study）。在该研究中选用了氯维地平（Clevidipine）作为降压方案。氯维地平作为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可以选择性地扩张动脉平滑肌，通过阻滞钙通道减少全身血管阻力，从而降低血压。氯维地平的作用快速而短暂，其半衰期很短（约1分钟左右），因此它在体内清除迅速，血压可以在停止用药后5到15分钟内恢复到基线水平，这使其成为在需要严格控制血压的情况下的理想选择。

1. 年龄≥18岁；

2. 前循环大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1段或M2段）闭塞性卒中患者；

3. 机械取栓后成功再灌注（mTICI 2c或3）；

4. 血管再通后即刻收缩压>130mmHg。

1. 基线平扫CT上有任意出血和（或）ASPECTS评分≤6分；

2. 心功能不稳定或严重心律失常；

3. 急性创伤性脑损伤；

4. 急性或近30天内ST段抬高型心肌梗死。

患者入组后被随机分配至强化降压组（血压控制目标为90~120mmHg）或标准降压组（血压控制目标为90~160mmHg），均使用氯维地平进行降压治疗。降压方案根据AHA/ASA指南，氯维地平初始剂量为1~2 mg/hr静脉输注，后每2~5分钟加倍剂量进行滴定，直至达到目标血压，最大剂量为21 mg/h。

主要有效性终点：从药物使用至达到目标血压的时间；

主要安全性终点：机械取栓后24小时复查CT或MRI上的任意出血转化（由中心实验室判定）。

自2021年9月至2023年9月，研究共纳入80例患者，强化降压及标准降压组各40例。两组患者基线特征均衡可比。再灌注后24小时内，两组中达到目标降压标准的患者比例有显著差异（强化降压组vs标准降压组：72% vs 93%，P<0.001）。

主要有效性终点方面，强化血压组达到目标血压所用时间长于标准血压组，中位时间分别为20分钟和10分钟（P=0.002）。主要安全性终点方面，两组间任意出血转化的发生率差异不显著（33% vs 35%，P=1.00）。在90天的mRS评分中，强化血压组与标准血压组相比，预后良好（mRS 0~2）或恢复至基线水平的比例分别为47.5%和57.5%（p=0.5）；而预后极佳（mRS 0~1）的比例上，标准降压组（32.5%）几乎为强化降压组（17.5%）的两倍，但差异统计学不显著（p=0.19）。强化降压组无sICH，而对照组sICH比例为2.5%（P=1.0）。此外，强化降压组不良事件发生率稍高，但差异无统计学意义。

CLEVER研究结果表明，使用氯维地平进行机械取栓后的血压控制是安全有效的；但强化降压会将相对降低良好预后发生的比例，此外，虽然强化降压组出血转化或sICH的发生比例略低，但并不显著。

CLEVER研究虽然纳入的是成功再通的患者，但研究并未提及与预后密切相关的侧支循环状态、术中操作以及是否存在造影剂渗漏等关键因素，这些都可能对患者的最终预后产生显著影响。此外，近年来较为关注的无复流现象也会受到血压波动的影响，从而导致不良预后。术后降压的不断探索和诸多阴性结果均在启示我们需要对患者进行更加精准化的筛选和制定更为个体化的治疗策略，这种基于个体化评估的精准医疗方法，可能更有利于优化治疗效果，减少不必要的风险，并最终改善患者的功能恢复和生活质量。同时，CLEVER为单中心小样本研究，并缺少了对于取栓术后血压的个体化管理，未来的研究需要在更广泛的患者群体中验证这些发现，并探索个性化的血压管理策略。

综上，CLEVER研究证明了机械取栓后氯维地平降压的安全有效性，而术后血压的理想控制目标仍有待进一步探索。

参考文献