南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

徐桂芳

胃早癌ESD术后异时性癌管理是早癌治疗后非常重要内容。胃早癌术后患者会出现异时性癌，异时性癌是指ESD术后一年以上胃新发的非原发部位的肿瘤。异时性癌的发生随着时间延长逐渐增加。既往研究显示，异时性癌年发病率为0.8%~3%，五年发病率可达8.6%~15%。但是，内镜医生和患者对这个重要问题没有引起足够重视，因此，基层医院早癌治疗后，需要规范复查，提高异时性早癌发现率，改善患者预后。

异时性癌的发生与Hp密切相关。既往研究提示，胃癌的发生与Hp的感染密切相关。我国学者在中国福建省开展一项研究探索了慢性Hp携带者根除治疗是否可降低胃癌的发生，这项为期7.5年的RCT研究结果显示，Hp根除可以有效地降低没有萎缩、没有肠化或异型增生患者的胃癌发生率。荟萃分析结果也显示，Hp根除可降低无症状患者的胃癌发生率。内镜切除术后，根除Hp可抑制异时性癌的发生。如果Hp持续感染，会导致异时性癌发生。既往我团队接诊一例早癌患者于2017年发现胃体小弯侧有0-Ⅱa型病变，进行内镜下切除。患者Hp阳性，Hp根除治疗未成功，且患者未规律随访（图1）。2019年，患者上腹部不适，再次至我院就诊，胃体下部前壁近大弯侧见0-Ⅱc型病变，腺体不规则，微血管扩张，病理提示高分化腺癌，再次进行ESD手术。患者检测Hp阳性，术后接受治疗成功根除Hp（图2）。

图1 2017年首次发现患者高分化胃早癌

图2 2019年发现高分化异时性胃早癌

日本学者Fukase K等研究发现，在3年随访中，根除组9例患者和对照组24例患者出现异时性胃癌。在完全意向治疗人群中，包括所有患者，无论随访时间长短，异时性胃癌的优势比为0.353（95%可信区间0.161~0.775；P=0.009），早期胃癌内镜切除术后根除幽门螺杆菌可预防异时性胃癌的发生。Lee YC等在一项系统回顾和荟萃分析中发现，根除幽门螺杆菌感染与降低胃癌发病率密切相关。胃癌发生前进行Hp根除可以降低胃癌发生率；胃早癌切除术后，Hp根除可以降低异时性癌发生率。因此，胃早癌ESD术后根除Hp具有重要价值。

首先，胃早癌手术后Hp感染管理情况不容乐观。我们团队既往研究发现，胃早癌ESD术后69%的患者未定期随访，只有31%的患者能够按照医嘱规律随访（图3）。对不同操作医生治疗的患者进行调查，结果显示，不同医生规律随访的患者比例有所不同，有些医生术后规律随访的患者可以达到接近40%，而有些医生的规律随访患者仅接近20%（图4）。所以，ESD术后如何很好地管理这些患者仍然是一个非常重要的问题。

其次，Hp根除是否能够引起患者重视也是个非常重要问题。我们对患者进行随机调查后发现，患者在术后1周内最关心的问题是病理结果如何，其次是饮食情况，接近3个月时会关心复查时间等。但是，对于Hp感染如何治疗这个与异时性癌关系密切的问题，多数患者并不关注，关注比例不足1%（图5）。

上述两个调查提示我们，胃早癌患者ESD术后规律随访非常重要；另外，Hp感染的问题也被多数患者所忽略。这就要求我们对胃早癌患者ESD术后进行有效的宣教，首先医生要提高认识，其次要给患者灌输一个观念，即Hp是导致其未来发生异时性癌非常关键的因素，一定要根除Hp。

图3 胃早癌ESD术后定期随访调查

图4 不同医生治疗胃早癌患者定期随访情况

图5 胃早癌ESD患者关心的问题调查

Hp根除很重要，但什么时间进行根除治疗更有效，目前学术界尚未有统一的意见。2016年发表的一项研究探讨了胃早癌ESD术后Hp根除时机。该研究主要分为三组：早期根除组，术后两周内行根除治疗，Hp根除率可以达到90%；中期根除组，术后2~8周行根除治疗，Hp根除率可以达到76.2%；晚期根除组，术后8周后行根除治疗，Hp根除率为72.4%。该研究结果提示，Hp根除率随着术后时间的延长呈现下降的趋势。临床上更推荐早期根除，该研究所采用的根除方案为三联方案，即质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素三联方案。但是对于中国人群来说，很多患者既往有Hp感染史，且接受过根除治疗，因此该研究结论并不适用于我国。我国多采用铋剂四联根除方案，但对于这些高危人群，这一方案的根除时机和根除效果还有待于进一步研究，以期为中国胃早癌患者提供一种早癌ESD术后有效的根除方案。

多项研究结果显示，胃早癌ESD术后异时性癌发生主要与幽门螺杆菌感染相关，但其他因素同样参与异时性癌发生，主要包括以下3方面影响因素。

首先是患者萎缩性胃炎的严重程度，患者萎缩、肠化越重，未来发生异时性癌的概率就越高。对于胃早癌患者ESD术前精查，我们要仔细评估肠化结节程度，表面是否粗糙，如果有这些征象，一定要嘱咐患者更加小心谨慎地进行内镜监测。

其次，患者个人生活习惯和嗜好会对疾病有影响，如果是男性患者，更要提示患者在术后戒烟戒酒，这些因素的刺激也会导致异时性癌的发生，诸多的研究已经充分说明。尤其在中国，胃癌患者多数是60岁左右的男性患者，这些患者有一项非常重要的生活习惯就是长期吸烟，很多患者还是大量吸烟，所以我们需要对这些患者进行生活指导，让患者戒烟。图6为老年男性患者，既往因胃早癌行ESD术，术后未规律复查，2年后检查发现萎缩性胃炎O1，在胃窦、胃体、贲门发现三处病变，该患者术后Hp感染未根除，长期吸烟，每日两包。

图6 患者胃早癌术后2年胃内发现三处异时性癌

第三，既往文献报道，如果发现患者有多个病灶，那么患者发生异时性癌的概率更高。研究显示，多病灶患者术后7年累计异时性癌发生率可以达到26%以上。因此，我们要更加关注这些患者，在多病灶患者行ESD切除时，一定要告知其异时性癌发生风险较普通单病变患者更高，定期随访至关重要。

胃早癌可以通过ESD治疗切除病变，但是ESD术后患者会出现异时性癌，而异时性癌的发生与Hp发生密切相关，因此，胃早癌ESD术后需要进行Hp相关检测，Hp检测阳性者需要进行Hp根除治疗。但是，影响异时性癌的发生还包括多种因素，特别是患者需要生活习惯改变，戒烟戒酒，术后需要定期随访，一旦发生异时性癌，须尽快行内镜下治疗。