广州医科大学附属第一医院心内科 陈爱兰

【病史】

 林XX，男，72岁

因“突发心前区疼痛8小时”入院

患者8小时前无明显诱因突发心前区疼痛，呈压榨样，无放射至他处，持续性，伴大汗淋漓，休息后不能缓解，我院急诊心电图提示多导联ST-T改变，11:34急查cTNI 5.60 ug/L,12:41复查: cTNI 10.20 ug/L,MYO 1703.5 ug/L,拟“急性下壁、后壁心肌梗死”收住我科。

既往史：高血压病史20余年，最高血压220/100mmHg，平素服用中药控制血压，血压控制波动于140-160/80-90mmHG；糖尿病病史10余年，未服用药物控制血糖。

个人史：吸烟30余年，20根/天，已戒烟10余年；饮酒史20余年，每日饮 白酒400g。

【入院时情况及体格检查】

 T 36.5℃，P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/90mmHg

神志清，对答切题

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音

无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心律齐，心率72次/分，心界正常，心音正常，无杂音。

腹部查体及余查体无特殊

双下肢无浮肿

【门诊EKG】

 门诊11:34 第一份EKG

【病例特点】

男性，吸烟史，高血压，糖尿病史

持续的缺血性胸痛

EKG:II III AVF V7 V8 V9 ST段弓背上抬0.1-0.5mV

CTnT、CK-MB、MYO:进行性升高

【诊断】

冠心病

      急性ST段抬高型下壁、后壁心肌梗死

      Killip泵功能I级

(ACS危险分层：极高危)

【治疗策略】

急诊CAG+PCI术

CAGLCX中远段见血栓影，OM2见断端，远端闭塞

手术时间3h，GC:EBU3.75

GW：LCX支-Whisper  PILOT50-OM2

GOODMAN导管抽吸出白色血栓

 LCX-XIENCE4.0*12mm支架1枚

OM2 PTCA术后 血流TIMI1-2级

术中出现气促，满肺湿性啰音

【术后胸部X-ray】

【术后诊断】

 1.冠心病 

         急性ST段抬高型下壁、后壁心肌梗死 

         三支病变 

         LCX支PCI术 OM2PTCA术

         Killip泵功能Ⅳ级

2.肺部感染

3.高血压病3级 很高危

4.2型糖尿病

【术后完善相关检查】

WBC:13.70*10^9/L，N:88.2%，Hb:152g/L Plt:190*10^9/L

CX3生化：BUN:5.7mmol/L，Cr:126.00umol/L，K:4.24mmol/L；

乳酸:3.32mmol/L         HbA1c:10.2%  

PCT(荧光定量法):0.07ng/mL

ALT:113.4U/L，白蛋白:37.0g/L

尿蛋白:0.74g/24h尿，尿微量白蛋白:198.7mg/24h尿，尿微球蛋白:8.83mg/L

心梗鉴别六项：AST:535.1U/L，CK:6110.0U/L，CK-MB:626.0U/L，LDH:1350.9U/L，ctnI:>81.00ug/L，MYO:2026.6ug/L；

TC:4.64mmol/L，HDL-C:1.10mmol/L，LDL-C:2.75mmol/L

pro-BNP:1068.00pg/mL

UA:389.1umol/L

CYP2C19基因检测:  快代谢

【术后EKG】

【抗栓和抗心衰的治疗策略】

2017.7.19-24：抗凝：低分子肝素抗凝克赛0.4 Q12h

                     双抗：氯吡咯雷75mgQd阿司匹林0.1 Qd

2017.7.20抗心衰治疗：

                    呋塞米20mg Bid            螺内酯20mg Qd

                    琥珀酸美托洛尔6.25mg Bid     培哚普利2mg Qd

                    曲美他嗪20mg Tid        瑞舒伐他汀20mg Qn 

2017.7.20  晚上11:00大便后急性发作时：

                吗啡5mg IV  西地兰0.2mg IV 甲强龙40mg IV

                呋塞米20mg IV

                急性气促可以缓解

琥珀酸美托洛尔6.25mg Bid         培哚普利2mg Qd

                    是否需要调整或者停用？

【术后心肌坏死标记物心肌酶学的动态变化】

【术后面临的第一个问题】

术后心肌坏死标记物居高不下

反复急性左心衰发作的原因（每天都发作，肺部湿性啰音增多）

新出现阵发性心房颤动

诱发急性肾功能不全

胸片：

2017-7-22心彩超：

【药物调整】

2017-7-22：停琥珀酸美托洛尔 停培哚普利

                  绝对卧床休息 保持大便通畅

                  心衰在安静状态下不发作

【病情进展】

 心肌坏死标记物和心肌酶学开始下降

【术后面临的第二个问题】

膀胱出血：7.25肉眼血尿-血块-尿管堵塞（7.31）

诱因？病因？如何诊断，彩超：膀胱大量血块

Hb继续下降

膀胱大量血块

【抗血小板治疗策略】

2017-7.25─8-6：双抗抗血小板

2017-8-6—8-8：停阿司匹林，氯吡咯雷继续，

                           同时局部使用苏灵止血治

                           继续膀胱冲洗

8. .9─8-23：Hb明显下降，停氯吡咯雷

                   “欣维宁”抗血小板治疗，4-6ml/h

【膀胱出血后心功能的变化】

【膀胱出血的诊断和治疗】

2017-8-11：膀胱CT明确诊断为膀胱癌

2017-8-21：考虑膀胱癌出血，保守治疗效果欠佳，予盆腔动脉造影，行超选择性右侧髂内动脉、左侧髂内动脉脏支主干栓塞术

【介入治疗后的并发症】

治疗后患者出现血小板低至5*10^9/L，予停用“欣维宁”

2017-8-24：膀胱出血停止，改用“硫酸氢氯吡格雷片 25mg qd”抗血小板治疗至8.26出院

【出院后的药物治疗】

出院后生活管理和营养支持治疗

早期几个月尿毒清1包Qid

降糖治疗：来得时12uQn，诺和锐8-12Utid

抗血小板：硫酸氢氯吡格雷片50mg Qd

调脂治疗： 瑞舒伐他汀20mg Qn

抗心力衰竭治疗：

 呋塞米20mg Bid            

螺内酯20mg Qd

曲美他嗪20mg Tid        

琥珀酸美托洛尔缓释片从11.875（HR75bpm左右BP100/60mmHg）-23.75（HR70bpm左右）-47.5（HR65bpm左右）-71.25mg （维持靶HR60bpm左右） 血压

【术后康复各项指标的变化】

【发病3个月后的胸部X-ray】

【发病3个月后的UCG】

【泌尿外科顺利为患者解决痛苦】

2017-11-10行经尿道膀胱肿瘤电切活检术

于2018-1-16、1-24、2-26至泌尿外科行化疗治疗

未见肉眼血尿

同时心血管科门诊随诊

【后期随访：心肌坏死标记物和心肌酶学】

【后期随访】

2017-8-22白细胞:6.4110^9/L，血红蛋白:97g/L，血小板:2310^9/L

2017-8-23白细胞:6.5210^9/L，血红蛋白:97g/L，血小板:510^9/L

2017-8-24白细胞:7.0010^9/L，血红蛋白:99g/L，血小板:3110^9/L

2017-8-25白细胞:8.6010^9/L，血红蛋白:90g/L，血小板:7310^9/L

2017-9-19白细胞:8.8010^9/L，血红蛋白:95g/L，血小板:20610^9/L

2017-9-25白细胞:4.9010^9/L，血红蛋白:108g/L，血小板:27110^9/L

2017-11-2白细胞:10.1310^9/L，血红蛋白:118g/L，血小板:24710^9/L

2018-2--28白细胞:8.4310^9/L，血红蛋白:121g/L，血小板:12910^9/L

【心血管内科药物治疗回顾性分析】

抗血小板：硫酸氢氯吡格雷片50mg Qd 不充分

调脂治疗：  瑞舒伐他汀20mg Qn

抗心力衰竭治疗：

             利尿：  呋塞米20mg Bid           

             能量代谢治疗：曲美他嗪20mg Tid  

             拮抗RAAS治疗： 螺内酯20mg Qd   由于早期Hb下降，血压低，肾功能不全ACEI/ARB缺如

              拮抗SNS治疗：基本达到靶目标HR

【总结】

1.ACS患者合并心力衰竭：交感神经活性增强

2.创造条件尽早使用β阻滞剂有利于病情的控制

3.达到靶心率对患者的预后以及耐受额外的负荷有及其重要的作用

4.β受体阻滞剂抑制交感过度激活，延缓心梗恶化，减少心衰风险