ESD手术之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险，以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。如果术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，要告知患者及家属可能增加的术后出血风险，以及停用抗栓药将增加发生血栓栓塞后遗症的风险。ESD治疗需要镇静和麻醉，关于麻醉剂及镇静剂使用过程中可能出现的风险也必须告知患者及家属。以上内容全部获得同意后，签署知情同意书。

ESD术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面：

1．组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定。

2．病变大小：精确的术前病变尺寸测定是比较困难的，可应用活检钳等器械辅助判断，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。

3．是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃疡瘢痕。

4．病变浸润深度：可应用白光内镜配合靛胭脂染料喷洒进行判断，此外可联合放大内镜进行辅助判断，内镜超声检查术(EUS)也可作为辅助方法。

5．病灶边界：通常采用传统白光内镜联合色素染料喷洒或电子色素内镜来确定，大约80%的病变可以通过这种方式确定边界。对于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变周围进行活检并送病理学检查。当单独使用传统内镜判断边缘困难时，可联合放大内镜。

此外，应术前对患者常规行内镜超声或CT检查排除壁外肿大淋巴结，排除内镜治疗禁忌证。

对于术前使用PPI的高质量研究还较少，样本量也有限，目前存在争议。有研究显示，ESD术前使用PPI可有效提高胃内pH值，促进医源性溃疡的愈合，但不显著降低术后出血风险；也有研究显示术前使用PPI可明显降低术中出血风险。另外，有研究显示术前应用PPI可以有效减少胃ESD术后疼痛。总之，对于ESD术前使用PPI是否可以降低术后并发症还需要更多设计严谨的大样本、前瞻性的研究来予以佐证。目前仅建议术后使用PPI。

ESD术前必须进行凝血功能检测，若存在导致手术风险增高的因素，应纠正之后再予手术。根据抗血小板药物药代动力学特点，如术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，建议阿司匹林和氯吡格雷至少停用5 d，但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例，应按照个体化要求酌情延长停用时间。若使用华法林，需在内镜检查前至少提前5 d停用，必要时可用低分子量肝素替代治疗2 d，最后一次使用低分子量肝素的时间距离行ESD的时间间隔需≥24 h。

对于同时服用阿司匹林和华法林或达比加群酯的患者，则ESD应推迟至可停用抗血小板药为止。根据需要，可在华法林换成阿司匹林或西洛他唑，或达比加群酯换成肝素后再行ESD。当内镜下确切止血后，可恢复使用已停用的抗凝药。恢复用药后应密切观察以防术后出血。

术前禁食至少6 h，禁水至少2 h，可按需使用小于50 ml的黏膜清洁剂。推荐术前联合使用祛泡剂(二甲硅油)和黏液祛除剂(链霉蛋白酶)清洗，术前30 min使用，能够改善胃ESD手术视野的可视性，减少术中水的冲洗，从而缩短手术时间，降低并发症的发生。

1．麻醉及监护

ESD操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此多数需要静脉全麻和气管插管全身麻醉。

(1)静脉全麻：

丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药物可用于胃ESD麻醉使用。丙泊酚的持续静脉泵入效果明显优于间断性静脉推注丙泊酚，其更易维持一定的麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后容易恢复。即使是老年患者，使用丙泊酚也是安全有效的。静脉全麻后的监测对ESD来说非常重要，常规监测应包括心电图、呼吸、血压、末梢脉氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。

(2)气管插管全身麻醉：

麻醉诱导主要应用静脉全身麻醉药、苯二氮卓类镇静药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药。常用的静脉全身麻醉药有丙泊酚、依托咪酯等。常用的苯二氮卓类镇静药有咪达唑仑等。常用的阿片类镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。肌肉松弛药可以是去极化和非去极化肌肉松弛药，常用的有罗库溴铵和维库溴铵。气管插管全身麻醉的维持可以采用静吸复合或全凭静脉麻醉方式。气管插管全身麻醉者由于手术条件佳，手术操作时间明显缩短，出血和穿孔的发生率也有所降低，患者与术者的满意度均明显升高。ESD手术中采用气管插管全身麻醉操作速度明显高于静脉麻醉，而气管插管保证了气道安全，避免了反流、误吸等情况的发生，对于胃ESD手术而言安全可靠。推荐对于贲门、胃底等易出血部位的ESD操作，或ESD操作时间大于30 min，常规使用气管插管全麻，保证气道安全，且需从循环呼吸全面监测生命体征。循环监测：在麻醉过程中应进行心电图、末梢脉搏血氧饱和度等监测，同时进行无创血压监测。老年患者，有呼吸、循环系统基础疾病患者，手术时间长可能会发生呼吸、循环波动的ESD，必要时应用持续有创动脉血压监测。呼吸监测：麻醉医师可以通过观察患者的呼吸频率、胸廓运动、有无口唇发绀来初步评判患者的呼吸状况，同时进行血氧饱和度(SpO₂)的监测，通过监测气道压、呼气末二氧化碳分压、呼吸波形等了解呼吸情况。

2．解痉药

胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时间相对较长，若确认无严重性心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证，可予静脉或肌肉注射解痉药(东莨菪碱、丁溴东莨菪碱)，抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可以减少呛咳的发生。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期间的胃肠蠕动，且药物不良反应少。

内容节选自《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》