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2020-12-06作者：论坛报琪琪资讯

支持护理和治疗的相关问题

前言：

肿瘤溶解综合征简称“溶瘤”，发生溶瘤的多数患者由于对化疗方案过于敏感等原因，肿瘤细胞杀伤过快，导致代谢负担过重，第一个疗程尚未结束患者就可能就失去了生命！肿瘤缓解、指标降低等好迹象在此时反倒成了灾难！那如何判断高危因素、及时预防和应对呢？

肿瘤溶解综合征（TLS）可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的患者，一般常见于急性白血病、多发性骨髓瘤、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤患者。

肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤。临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检测，一旦发现立即开始治疗。

发生TLS的危险因素

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预防

白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600 mg/d，口服，持续用药1-2天。此后可给予别嘌呤醇，每日300 mg口服。

对于需要立即抢救的患者，给予相同剂量的别嘌呤醇，并需要碱化尿液(pH>7)，静脉输注含0.4%碳酸氢钠的溶液和利尿剂，使尿量维持在100-150mL/h。在给予足够液体后，如果未达到理想尿量，可静脉给予呋塞米20mg。若尿pH<7.0，增加碳酸氢钠用量或每日四次口服乙酰唑胺250mg。

监测

对有发病危险者，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。

对于高风险患者(例如肿瘤体积大的高度恶性淋巴瘤)在治疗开始后24小时至48小时之间，每6小时检测上述的实验指标。

检测过程中，一旦血清值发生异常，即应给予适当的治疗，并且每6至12小时重复检测异常的值，直至化疗完成或达正常实验室值。

处理措施

心电监护
每12～24h监测生化直到正常
静脉水化： 24～48h内开始静脉补液水化，增加肾血流量，液体量大于3000ml/ 天，必要时予以利尿剂，保持尿量3000ml/d以上
碱化尿液：5％碳酸氢钠100～150ml静滴1/日，使尿PH维持在7.0~7.5之间，一旦高尿酸血症纠正，出现高磷血症时应停止碱化尿液。
碱化尿液虽然能增加尿酸的排泄，但不能增加黄嘌呤和次黄嘌呤的排泄，过度碱化可引起结晶性梗阻性肾病，还有可能导致代谢性碱中毒和钙磷物质的肾可能加重钙磷的沉积造成肾功能损害。
纠正电解质紊乱：
（1）低钙：一般无须补钙，仅在出现低钙症状时补钙。
（2）高钾：葡萄糖酸钙10~20ml或2ml/kg加入等量5%葡萄糖溶液中静脉滴，5min可以起效。
（3）高磷：补液利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.次q8h）抑制肠道吸收磷。
控制尿酸：
（1）别嘌呤醇：肿瘤开始治疗前24~48小时,300~500mg/㎡·d，肾功能受损时应减量。
（2）尿酸氧化酶（非布索坦）：可以直接降解尿酸,使尿酸氧化成尿囊素,其溶解度是尿酸的5~10倍，不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积。
血液透析或持续性肾脏替代治疗

若对以上治疗无效，符合下列条件之一的患者，应积极进行血液透析或持续性肾脏替代治疗：

★血钾≥6.5mmol/L

☆持续性高尿酸血症，血尿酸≥0.6mmol/L；

☆严重高磷及低钙血症

☆血尿素氮21.4～28.6mmol/L或血肌酐442umol/L 以上；

☆少尿2天以上，并伴有体液过多

★肺水肿、为了维持液体平衡、输送营养、改善急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 患者的气体交换、改善脓毒血症及多器官功能衰竭患者的炎症状态---高度推荐。

参考处理流程

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总结

肿瘤溶解综合征易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感的患者。

此类患者多存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH增高以及肾功能不全等高危诱因，常发生于化疗、放疗早期，多数在化疗后1~7天出现。

典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭。

总之，早期预防，密切监测，肿瘤溶解综合征患者会得到积极有效的治疗。

来源：北京朝阳医院血液科

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