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撰稿专家
姬文卿 副主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科
腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）作为常见的感染之一，危害严重，受到世界范围内的广泛关注。不同指南对IAI的评估和操作的推荐意见存在差异。北美外科感染学会（SIS）自创立起便始终致力于外科感染诊断与防治策略的研究，影响力深远。《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》是由中国专家严格依据循证医学证据，同时结合我国的社会经济生态、细菌耐药形势、医疗资源供给和患者个体特征制定。
本文主要介绍2017年北美外科感染学会牵头形成的《腹腔感染管理指南》和《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》的推荐意见。
一、紧急评估
对腹腔感染（IAI）患者正确的分类分级有助于精准地制定治疗方案，不同指南区分疾病严重度的标准各不相同。目前常用的评估方式主要依据患者的感染程度、生理状态、疾病评分等因素。
2017年北美外科感染学会《腹腔感染管理指南》[1]建议包括：
①
使用表型和生理因素评估IAI患者治疗失败和死亡的风险，包括脓毒症或脓毒症休克的体征、极端年龄和患者合并症；腹部感染的程度和初始感染源控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体及感染持续时间（中等质量证据，强烈推荐）。
③
识别拯救脓毒症运动标准的IAI患者以及急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）大于或等于10的患者，确定为高危患者（中等质量证据，强烈推荐）。
将存在至少两项不良结局的生理/表型危险因素的患者、患有弥漫性腹膜炎的患者以及感染控制延迟或不充分的患者，将其视为潜在的高风险患者（中等质量证据，条件推荐）。
④
识别以下患者，将其视作发生HA-IAI和具有潜在感染风险者：
·既往90天内住院时间至少48小时的患者；
·既往30天内居住在熟练护理或长期护理机构的人员；
·既往30天内接受过静脉(IV)输液治疗、伤口护理或肾脏替代治疗的患者；
·既往90天内接受过数天广谱抗菌药物治疗的患者；术后感染者；
·已知存在耐药病原体定植或感染的人（中等质量证据，条件推荐）。
《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》[2]推荐意见包括：
①
推荐以APACHE Ⅱ评分为10分将腹腔感染分为轻中度或重度（低质量证据，强烈推荐）。
②
合并脓毒症的腹腔感染为重度腹腔感染，也称严重腹腔感染（低质量证据，强烈推荐）。
③
合并急性胃肠功能损伤为Ⅲ、Ⅳ级的腹腔感染考虑为重度腹腔感染（极低质量证据，强烈推荐）。
④
推荐使用APACHE Ⅱ评分、序贯性器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分评估腹腔感染病人预后（低质量证据，强烈推荐），曼海姆腹膜炎指数（mannheim peritonitis index，MPI）评分也可用于评估预后（低质量证据，条件推荐）。
二、紧急操作
控制感染源是最重要的措施。一旦确定IAI，要依据感染源部位及患者情况选择手术、引流等治疗措施，尽快开始适当的抗感染治疗。
2017年北美外科感染学会《腹腔感染管理指南》[1]建议包括：
①
常规清除感染的体液和组织，防止腹腔感染患者持续污染，除非有明确证据不予干预能使患者获得更好的临床结果（极高质量证据，强烈推荐）。
②
在诊断IAI后24小时内实施感染源控制，除非有明确证据不予干预能使患者获得更好的临床结果（中等质量证据，条件推荐）。
对脓毒症或脓毒症休克患者采取更紧急的方式进行控制（较差质量证据，条件推荐）。
③
对IAI患者使用侵入性最小的方法，至少暂时实现充分的感染源控制（中等质量证据，强烈推荐）。
④
对于感染源控制失败的风险较高的患者，包括严重生理不稳定、弥漫性感染和持续肠缺血的患者，考虑使用替代或临时措施控制感染源（中等质量证据，条件推荐）。
⑤
对于以下情况，考虑使用简短的剖腹手术和临时关腹操作：如果关腹会造成有意义的腹内高压、患者的生理储备严重低下、初始治疗无法实现充分控制感染源，或者因肠系膜缺血而计划进行第二次剖腹手术（中等质量证据，强烈推荐）。
⑥
对于患有严重腹膜炎的高危患者，当在初次手术时足以控制感染源时，不要常规计划再次剖腹手术。通过按需而非预定的再次剖腹手术来治疗此类患者（中等质量证据，强烈推荐）。
⑦
对接受IAI剖腹手术的患者进行腹部闭合前，用晶体液冲洗以去除可见碎片和严重污染，通常限制对严重受累的区域进行灌洗（中等质量证据，条件推荐）。
《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》[2]推荐意见包括：
①
腹腔感染患者应早期行感染源控制[最佳实践声明（BPS）]。
③
腹腔开放的时机选择应由临床医师综合讨论决定，严重腹腔感染或腹腔脓毒症、腹腔压力升高或腹腔间隙综合征，腹腔无法关闭或腹腔内大量活动性出血可作为参考指征(BPS)。
④
推荐使用腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染（极低质量证据，强烈推荐）。
⑤
腹腔开放后推荐采用负压辅助的临时关腹措施（高至极低质量证据，强烈推荐）。
附：曼海姆腹膜炎指数
总结与反思
诊断IAI后感染源控制应该在多长时间内？
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