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无创通气的适应证
无创通气的适应证主要为:①轻至中度呼吸衰竭的早期救治;②有创-无创通气序贯治疗,辅助撤机。需要辅助通气的指标包括:①中至重度呼吸困难,表现为呼吸急促(慢阻肺患者的呼吸频率>24次/分,充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/分);②动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;③血气分析异常(pH<7.35,PaCO2>45 mmHg或氧合指数<200 mmHg)。
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无创通气的禁忌证
绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱)。
相对禁忌证:①意识障碍;②无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;③严重的上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道机械性梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩的情况,如面部创伤或畸形;⑧患者不配合。
相对禁忌证者应用无创通气需综合考虑患者的具体情况,权衡利弊后再做决策。
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无创通气的患者选择
应用无创通气的患者需要具备的基本条件包括:清醒且配合良好;能够耐受无创通气。
下列患者可考虑使用无创通气:①对于轻中度呼吸性酸中毒(pH 7.25~7.35)的慢阻肺急性加重患者及稳定期慢阻肺患者;②心源性肺水肿患者;③哮喘急性发作患者在没有禁忌证时可尝试使用无创通气,若治疗后没有改善,应及时气管插管进行有创通气;④轻度ARDS早期可尝试;⑤序贯通气;⑥胸部限制性疾病(胸廓畸形、神经肌肉疾病导致的急性高碳酸血症);⑦OSAS、肥胖低通气综合征、呼吸康复等患者;⑧免疫功能受损合并呼吸衰竭;⑨急性中毒并呼吸衰竭患者。
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无创通气的呼吸机选择
由于无创呼吸机为非密闭管路,因此在选择时要注意呼吸机的漏气情况(包括非故意漏气和故意漏气)。需要设置故意漏气机制排除CO2。漏气可以通过机器设置的压力传感器探测到,并通过上调通气压以补偿漏气。非故意漏气量最好不超过30 L/min。
无创呼吸机的特点是单管路,低压高流量,有故意漏气,漏气补偿能力强(~60 L/min)。一些有创呼吸机也有无创模式,其特点为双管路,高压低流量,无故意漏气,无漏气补偿能力或漏气补偿能力有限(<15~25 L/min)。
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无创通气的面罩选择
鼻罩或小一些面罩的舒适性更好,且死腔较小。但患者如果有张口呼吸,可能会有更多的漏气。面罩或头罩的死腔较大,舒适性稍差,是张口呼吸患者的首选。呼吸衰竭患者建议使用面罩。
我们需要了解无创通气面罩上一些孔道的功能(下图)。①排气孔:有些面罩上有一片散在均匀的小孔,即排气孔。有些面罩没有这些排气的小孔,就需要外接呼气阀(包括平台阀、侧孔阀、静音阀)来保证患者的呼气。临床使用时,切不可既无排气孔又无呼气阀,也不可在有排气孔的情况下再接呼气阀。②安全阀:又称防窒息阀,由塑料膜片和一个孔径较大的漏气孔组成。在流入面罩的气流受到阻碍时,此孔可提高安全性。呼吸机正常工作时,因管路内的气流和正压作用于膜片,使其向上封闭漏气孔,维持正常通气。当呼吸机故障或管路断开时,管路内无气流和正压,塑料膜片由于重力作用向下垂落,该漏气孔打开,患者可通过此孔进行呼吸,提高安全性。③多功能连接小孔: 这些小孔接口可连接氧气或测压管。④气管镜操作孔: 此孔可使患者在无创呼吸机支持下顺利完成气管镜操作。
漏气接口包括平台阀、侧孔阀和静音阀等,平台阀的漏气补偿最好,在不同压力下,压力越高,漏气越大。平台阀可以保证漏气量在一定水平,维持压力的恒定。
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无创通气的应用程序
(1)准备阶段:①具备的条件;②选择适应证/禁忌证;③患者教育:告知患者无创通气的重要性,嘱患者放慢呼吸、少说话;④摆好体位:半卧位;⑤佩戴面罩吸氧:先适应面罩。佩戴的顺序:先佩戴面罩,把握头带的松紧度,此时呼吸机管路是断开的,再连接呼吸管路,然后再接通电源给患者送气。由于呼吸机存在漏气补偿, 如果直接开机再戴面罩, 呼吸机进行漏气补偿, 患者会感到不适。
(2)上机:①调整机器:BIPAP,S/T模式,低IPAP+Ramp/CPAP;根据患者具体情况、生命体征以及血气的情况进行参数和模式的调整;人机同步是治疗有效的关键。②连接患者:尽量减少面罩漏气。③辅助治疗:及时进行湿化、排痰及支持等;湿化目的是保护上气道,加强痰液引流。④1~2 h疗效判定并调整参数。⑤并发症处理。
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无创通气的疗效判定
有效的指标:①无创通气数分钟后可见PaO2上升,PaO2>60 mmHg或SaO2>90%。②呼吸困难减轻;③呼吸频率减慢;④心率下降,血压稳定。
可能无效的指征:①呼吸衰竭加重;②肺部感染未控制;③气道分泌物多/排痰困难;④不配合。
研究发现,HACOR指数>5分提示患者无创通气失败风险高。【HACOR指数包括心率(heart rate), 酸中毒(acidosis),意识(consciousness,格拉斯哥昏迷评分),氧合情况(oxygenation),呼吸频率(respiratory rate)】。对于失败高风险患者,早期插管较延迟插管显著降低了患者的院内死亡率(66% vs. 79%,P=0.03)。
2014年的一项研究总结了无创通气失败的危险因素,根据佩戴呼吸机的时间划分为即刻失败、早期失败、晚期失败。即刻失败是指佩戴呼吸机当时就失败,包括患者咳嗽反射微弱、分泌物过多、高碳酸血症、不耐受无创通气等。早期失败(上机1~2 h失败)占比最高,其影响因素包括患者的基线动脉血气和无法纠正的气体交换,基础疾病较重、存在ARDS/肺炎/败血症/多器官衰竭、入院和使用无创通气之间的延迟、纤维支气管镜操作次数、使用无创通气的持续时间、最初24 h内影像学浸润的增加等。初始无创通气治疗1~2 h需要持续监测以评估和判断患者是否适宜使用无创呼吸机,包括患者的呼吸监测(呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌活动、肺呼吸音等)、生命体征监测(神志、血氧、血压、一般状况)、血氧饱和度和血气分析监测(体表SpO2、pH、PaCO2、PaO2、氧合指数等)、无创通气监测(压力-时间波形、流速-时间波形、漏气量、潮气量、分钟通气量、人机同步性等)、患者监测(主观反应、舒适性、不良反应)等。
来源:重症肺言 作者王瑞彬
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