壹生资讯-药事实战| 糖尿病肾脏病患者降压药物的选择和监护要点

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2021-10-15作者：论坛报小璐资讯

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糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR） ≥30 mg/g 和（或）eGFR<60 ml/min·1.73 m²，且持续超过3个月。

血压控制目标

推荐 DKD患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为<130/80 mmHg，舒张压不低于70 mmHg，并应根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标。

降压药物选择

1. ACEI 或 ARB

（1）对 DM 伴高血压且 UACR>300 mg/g或 eGFR<60 ml/min·1.73 m²的患者，强烈推荐 ACEI 或 ARB 类药物治疗。

注：临床研究表明，对于这类患者使用 ACEI或 ARB 类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展及终末期肾病（ESRD）发生。

（2）在糖尿病（DM）合并高血压且 UACR 为 30~300 mg/g 的患者中使用 ACEI或 ARB 类药物，可延缓尿白蛋白进展并减少心血管事件。

（3）对不伴高血压但UACR≥30 mg/g 的 DM 患者，ACEI 或 ARB 类药物可延缓蛋白尿进展，但无肾脏终点事件获益。

（4）在不合并高血压的 DM 人群中，不推荐 ACEI 或 ARB 类药物作为 DKD的一级预防。注：对不伴高血压、尿 UACR 和 eGFR 正常的 DM 患者，目前没有证据显示ACEI或ARB可预防DKD，且可能增加心血管风险。

（5）不推荐联合使用ACEI和 ARB 类药物，而使用双倍剂量的ACEI 或 ARB 类药物可能获益更多。

注：联用 ACEI 和 ARB 类药物未进一步增加肾脏获益，反而增加高钾血症和 eGFR 短期内迅速下降的风险。

（6）ACEI或ARB类药物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者。

注：血清肌酐>265 μmol/L 时，应用这类药物是否有肾脏获益尚存争议。

（7）在使用 ACEI或 ARB 类药物期间，应定期监测UACR、血清肌酐及血钾，及时调整方案。

注：用药两个月内血清肌酐升高幅度>30% 应停用ACEI 或 ARB 类药物，并寻找可能的原因，如肾缺血等；用药期间出现高钾血症也应及时停药并给予相应治疗。

2、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

（1）常用的MRA包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。

（2）在 RAAS 阻断剂基础上加用MRA可有效控制血压并降低白蛋白尿，但需要注意高钾血症、AKI 及男性乳房发育的风险。

（3）非奈利酮（Finerenone）作为第三代 MRA 对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力，在降低慢性肾脏疾病（ CKD ）患者的白蛋白尿同时不增加高钾血症风险。

3、其他种类降压药物

（1）DKD患者若采用上述治疗血压仍未达标，可加用钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂；在难治性高血压（使用≥3 种包括利尿剂在内的降压药时血压仍无法达标）患者中也可使用 α 受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压风险。

（2）尽管选择性β₁受体阻滞剂对代谢影响较小，但可能掩盖低血糖症状，因此，不作为 DKD 患者一线降压药物。

（3）荟萃研究表明，单药使用CCB或利尿剂对DKD患者的心血管病（CVD）及肾脏病相关事件（尿白蛋白减少、肌酐倍增）无影响。

本文首发于临床用药评价中心作者杭州市红十字会医院王怀冲

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