PPC的诊断主要依靠电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、腹部彩超等无创检查，内镜检查相对有侵入性，主要是对这些无创检查的补充。PPC的内镜诊断主要集中在超声内镜（EUS）和经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）两方面。

EUS可以克服经腹超声时肠道气体和体型等影响因素，对腹部病变的检测有其独特优势。EUS能检测到大部分＜2 cm的胰腺囊性病变，并且对于鉴别假性囊肿和其他液体积聚有较好的效果。此外，EUS的高分辨率可以获得较多PPC内部的特征信息，如囊壁厚度、壁内凸起、分隔、边界、实性坏死等。在PPC进行引流、手术等干预前，EUS结合多普勒成像可以明确病变附近大血管分布情况，为制定治疗方案提供指导。

ERCP是检测胰管完整性的金标准， 但它是一项侵入性检查，存在术后胰腺炎等风险，而MRI和MRCP（胰胆管水成像）则可无创地提供胰管完整性的信息。因此，PPC的术前诊断，ERCP不是必需的，除非须行胆道减压或者高度怀疑胰管断裂而与PPC相通时，才考虑行ERCP胰管造影。

临床上大部分PPC可自行消退，因此不需要过多干预。由于PPC引流的医源性并发症（如感染、出血、胰管断裂等）超过其自身并发症，因此，仅在其导致临床症状或脏器（如胆道、胃肠道或血管等）受压时才需要干预治疗。

在胰腺炎发作后的前4周内，由于炎症反应还在持续，而且PPC的囊壁尚不成熟，尽量在这个时期采取保守治疗。如果出现难治性感染，保守治疗效果不佳，一般通过经皮穿刺引流来解决，但需要注意胰腺-皮肤外瘘风险。当胰腺炎超过4周后，PPC趋于成熟，囊壁黏附于胃壁或十二指肠壁上，并且可以耐受穿刺、扩张等操作，此时经内镜引流将发挥主要作用。

经内镜引流越来越多地应用于PPC的引流。与经皮引流相比，内镜下PPC引流的临床成功率显著提高，再干预率更低，住院时间更短。PPC的内镜引流根据引流部位可分为：经十二指肠乳头引流和经胃肠道跨壁引流两种，而后者可进一步分为经胃壁引流和经十二指肠壁引流。

1.经内镜十二指肠乳头引流

PPC是经乳头还是胃肠道跨壁引流，主要需要考虑这几个因素：（1）积液相对于胃或十二指肠的解剖位置；（2）胰管与积液是否相通；（3）囊肿的大小；（4）囊肿的内容物。

尽管目前内镜下跨壁引流是PPC治疗的首选方法，但对于胰管断裂与积液相通的患者，经乳头将鼻胰管或支架放入积液区或者越过胰管断裂处，是处理这一类PPC的主要策略之一，可有效避免跨壁引流所造成胃肠道出血及穿孔等风险。当CT、MRCP等无创性检查强烈怀疑PPC与胰管相通，或者已行穿刺引流但每日引流量多而PPC无明显缩小时，应考虑行胰管造影，必要时置入胰管支架进行引流。

2.经内镜跨壁引流

PPC的经内镜跨壁引流指在PPC与胃壁或十二指肠壁之间选择合适的位置穿刺，从而建立通道，放置一个或多个支架（也可同时放置鼻囊肿引流管）以允许PPC持续引流。PPC的跨壁引流根据穿刺引导方式不同分为传统内镜引导下跨壁引流和超声内镜引导下跨壁引流。传统内镜下跨壁引流适合有囊肿导致胃肠道内隆起的病例，而EUS引导下跨壁引流可准确定位PPC，即使它不向腔内隆起，也可以寻找适当的并置，并避开之间的血管。荟萃分析显示，与常规跨壁引流相比，EUS引流的技术成功率和安全性更高^[1]。因此，随着EUS技术的普及，传统的内镜引流必将被EUS引导的跨壁引流完全替代。此外，与PPC的手术引流相比，EUS引流可达到相似的疗效，并且具有更短的住院时间、更低的医疗费用^[2]。因此，从某种角度来讲，EUS引导的经胃或十二指肠穿刺引流是治疗PPC的首选方案。

3.内镜引流的支架选择

目前用于内镜引流的支架包括塑料支架和腔壁贴合型全覆膜自膨式金属支架(LAMS)。双猪尾塑料支架是最早用于PPC跨壁引流的，其用于PPC引流的疗效超过90％。但是与PPC相比，塑料支架用于引流WON的有效率显著降低。在这种情况下推出了一种新型“鞍状”LAMS专门用于WON引流。LAMS释放装置在导丝引导下可通过尖端一步法烧灼至囊腔，在EUS和X线监控下释放支架，将囊壁和胃肠壁紧密贴合在一起，这样大大减少了支架移位的发生。LAMS与塑料支架治疗的PPC的治疗成功率、再干预率、不良事件和住院时间等方面均无显著差异^[3]。关于目前在PPC引流中选择何种支架，目前尚无定论。在支架的选择上，倾向于在较小的PPC病例中选择塑料支架，而在较大的WON病例中选择LAMS金属支架。

4.内镜引流的持续时间

PPC经过合适的内镜引流后，囊腔逐渐变小，但引流持续的时间目前还没有明确指南，需要根据PPC的吸收、液化、坏死以及感染等情况综合判断。引流时间过短容易导致引流不充分，复发率高，而引流时间过长，可能造成造瘘口延迟愈合或不愈合。

与双猪尾塑料支架相比，金属支架延迟出血的风险更大，因此，建议金属支架引流3周后评估PPC情况，如治疗有效，此时取出支架是相对安全的^[4]。当存在胰管断裂综合征时，为避免复发可适当延长支架放置时间。

当PPC引流和抗感染治疗效果不佳时，可行内镜下直接坏死清创。内镜清创（endoscopic necrosectomy）指的是在WON和胃或十二指肠之间穿刺形成窦道，内镜通过球囊扩张后的窦道进入WON腔内，使用内镜附件（如透明帽和网篮等）进行直接机械清创。

对8项研究的系统评价显示，WON内镜坏死清创术的并发症发生率为21％，复发率为11％，临床成功率为82％^[5]。与外科手术坏死清创相比，直接内镜下坏死清创的胰瘘等并发症发生率更低，住院时间缩短^[6]。

大约5%~20%的PPC患者在内镜治疗过程中出现并发症，主要包括感染、出血、穿孔和胰腺炎，还有与支架相关的支架堵塞和支架移位问题^[7]。其中大部分并发症可通过内镜下挽救治疗，遇到大出血或穿孔时可能要通过介入或者外科手术进行处理。

临床上大部分PPC可自行吸收，不需要过多干预。PPC的管理需要多种措施和多学科来共同完成，内镜干预在其中发挥越来越重要的作用。与经皮穿刺引流和手术引流相比，内镜下引流的技术成功率、临床成功率较高，并发症发生率和死亡率较低，因此，内镜引流有望成为PPC的一线治疗方案。

参考文献

下期预告

【鼓楼心法⑦】EUS在胰腺癌早期诊断中的作用

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