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ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理：2020年美国重症医学会指南

2023-03-27作者：论坛报小塔资讯

感染非原创

2020年3月，美国重症医学会全文发布了《ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南》（Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary and Renal Considerations）。该指南为美国制定的“参考性”指南，共有32条意见，其中包括6条强推荐和4条最佳实践推荐意见，可供我们在一定程度上参考借鉴。

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缩写：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）；慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）。

一、心血管系统

1、初始复苏液体的选择

▶推荐1：不推荐羟乙基淀粉作为ALF/ACLF患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。

▶推荐2：不建议明胶溶液作为ALF/ACLF患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。

▶推荐3：建议使用白蛋白对ALF/ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（＜30g/L）时（弱推荐，低证据质量）。
补充：肝衰竭时处在一种心输出量增加和血压下降的高动力循环，其主要机制是外周和内脏血管舒张，多数患者需要液体复苏。

2、血压控制目标及一线血管加压药的选择

▶推荐4：建议ALF/ACLF患者平均动脉压（MAP）目标为65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。
补充：平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3，正常成年人平均动脉压正常值为70~105mmHg。

▶推荐5：对于ALF/ACLF合并休克的患者，建议置入动脉导管进行连续性血压监测（弱推荐，中等证据质量）。
补充：对于休克患者，通过袖带测量血压不够精准。指南强调了“反复评估”的重要性，建议ALF或ACLF的休克患者放置动脉导管，以动态监测血压。

▶推荐6：建议使用有创血流动力学监测指导ALF/ACLF合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。

▶推荐7：对于充分液体复苏后仍有低血压或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ALF/ACLF患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。
补充：肝衰竭休克状态的典型特征为分布异常。在脓毒症中一些大型、多中心随机对照研究支持去甲肾上腺素比多巴胺具有更低的心律失常风险。尽管缺乏对肝衰竭的直接相关研究，但对于脓毒症休克的研究间接表明去甲肾上腺素应是肝衰竭合并休克的一线血管升压药。

▶推荐8：对于充分液体复苏后仍有低血压的ALF/ACLF患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推荐，低证据质量）。
补充：《拯救脓毒症活动》建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量。一项meta分析纳入了17项RCT研究，其中有3个研究共292例肝病伴分布性休克的患者，汇总分析同样显示血管加压素组的病死率显著下降（51.0% vs. 69.4%；RR=0.76；95%CI=0.62~0.94）。

二、血液系统

1、评估出血和血栓形成风险

▶推荐9：对于ALF/ACLF危重症患者，建议使用黏弹性实验［血栓弹力图/旋转式血栓弹力仪（TEG/ROTEM）］来评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。
补充：传统的凝血评估指标不能很好地评估肝硬化患者的整体止血功能和出血风险。INR不能解释抗凝系统的缺陷，如肝硬化患者升高的INR不能反映高凝状态。尽管出血问题令人关注（尤其侵入性操作），但肝硬化被认为是具有高危的血栓形成风险。黏弹性测试可以对促凝和抗凝进行实时全面评估，包括血小板功能、高纤溶以及过早的血凝块溶解。

2、血红蛋白的目标

▶推荐10：对ALF/ACLF的危重症患者，建议输血阈值为70g/L（弱推荐，低证据质量）。
补充：一项单中心随机对照试验检查了889例急性胃肠道出血患者的血红蛋白输注阈值，结果显示：与自由策略（90g/L）相比，限制性输血目标（70g/L）显著减少了输血反应和不良事件。鉴于肝硬化患者内源性促红细胞生成素水平升高且与门静脉高压程度相关，并且外源性促红细胞生成素可诱导血小板生成和血小板活性，因此推测输血可能加剧血栓形成。目前尚无专门用于肝硬化人群的研究。

3、静脉血栓栓塞的治疗和预防

▶推荐11：对于门静脉血栓形成或肺栓塞，建议使用低分子量肝素或维生素K拮抗剂抗凝（弱推荐，极低证据质量）。
补充：抗凝治疗1年能改善预后结局，尤其是合并广泛肠系膜血栓的患者。虽然目前证据等级较低，合并门静脉血栓的肝硬化患者发生静脉曲张破裂出血的风险增加，并且可导致不适合肝移植，而那些接受抗凝治疗的患者可能会出现血管再通。

▶推荐12：对于住院治疗的ACLF患者，建议使用低分子量肝素来预防静脉血栓，优于气压袜（弱推荐，低证据质量）。备注：没有足够的证据支持对ALF 患者的推荐建议。
补充：肝硬化/ACLF患者发生静脉血栓的风险增加。接受药物预防的患者并发症的发生率较低，但是，对于一些患者应避免皮下注射。此外，尽管目前主要数据支持低分子量肝素的使用，但也可以考虑使用普通肝素。

4、评估侵入性操作的出血风险

▶推荐13：对接受侵入性操作的ALF/ACLF危重患者，推荐使用黏弹性测试（TEG/ROTEM）评估出血风险，优于INR、血小板和纤维蛋白原（强推荐，中等证据质量）。
补充：微创手术在肝硬化/ACLF患者的出血率较低。出血与血小板计数或INR无关。肝活检的出血发生率为0.22%~0.58%，病死率0.1%。进展期肝纤维化、血小板计数≤60×10⁹/L的患者出血率较高。在血小板减少或INR延长的患者中，经颈静脉肝穿刺活检是相对安全的。肝脏手术后出血的风险可能与手术和止血技术有关，而不是凝血指标。目前尚不确定最佳的纤维蛋白原水平（正常2~4.5g/L），但在出血/手术患者中，主张纤维蛋白原水平应高于1g/L。肝移植期间常规使用黏弹性试验是评估整体凝血状态的较好方法。

5、新型凝血剂的使用

▶推荐14：对于血小板减少的ACLF患者，行手术/侵入性操作之前不推荐使用艾曲泊帕（强推荐，中等证据质量）。备注：没有足够的证据来支持或反对使用凝血酶原复合物。
补充：血小板减少在ACLF中很常见。艾曲泊帕是一种口服血小板生成素受体激动剂。在血小板减少的丙型肝炎患者的试验中，口服血小板生成素受体激动剂艾曲泊帕增加了血小板计数，并提高了抗HCV治疗的耐受性。但它与门静脉系统血栓事件也相关。也有报告表明，罗米司亭与血栓风险增加相关。尽管证据质量很低，但出于对不良反应（血栓形成）和费用的担忧，专家组不推荐在手术前使用艾曲泊帕。由于缺乏直接证据，无法对凝血酶原复合物和其他抗纤溶药物给出推荐意见。

三、呼吸系统

1、机械辅助通气

▶推荐15：对于ALF/ACLF合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，建议采用低潮气量策略，优于高潮气量策略（弱推荐，低证据质量）。

▶推荐16：对于ALF/ACLF合并ARDS患者，不建议使用高呼气末正压通气（弱推荐，低证据质量）。备注：临床医生在权衡了潜在益处与颅内压增高、静脉回流减少的风险后，对中重度ARDS患者，可谨慎选择高呼气末正压通气。

2、肺动脉高压疗法在门静脉性肺动脉高压中的应用

▶推荐17：对于平均肺动脉压＞35mmHg的患者，建议使用经批准治疗肺动脉高压（PAH）的药物治疗门静脉性肺动脉高压（POPH）（弱推荐，极低证据质量）。
补充：POPH是一种门静脉高压症的严重肺血管并发症。POPH定义为在门静脉高压的基础上发展演变的PAH，归于肺动脉高压临床分类的第1类中。与其他类型的PAH相比，POPH的生存结果更差。前列环素类似物显示能改善POPH血流动力学。西地那非在POPH患者中使用时可改善功能和血流动力学。在POPH患者中使用内皮素受体拮抗剂如波生坦或安贝森坦，也显示能改善血流动力学和功能分级，而没有明显的肝毒性。

3、肝肺综合征患者的低氧血症

▶推荐18：在等待肝移植期间，建议采用补充氧气的支持疗法治疗肝肺综合征（BPS）（最佳实践推荐，最佳实践证据）。
补充：肝肺综合征的特征是肺前毛细血管和毛细血管扩张，通气/血流失调以及分流导致低氧血症。约30%的肝硬化患者因缺氧性肺血管收缩功能丧失导致在卧位和直立位时，由于重力的作用，出现直立型低氧血症。长期以来肝肺综合征的药物治疗一直无效。目前，肝移植是唯一被证实的长期有效的治疗方法。肝肺综合征患者应根据需要接受氧疗，或作为肝移植的桥梁。头低脚高位、吸入依前列醇、一氧化氮和静脉注射亚甲蓝建议作为支持性治疗方式。

4、闭式胸腔引流术在肝性胸腔积液的应用

▶推荐19：对于那些不能行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或作为一种姑息性治疗手段的患者，建议在进行胸膜固定术时放置胸腔引流管治疗肝性胸腔积液（BPS）（最佳实践推荐，最佳实践证据）。
补充：一般治疗旨在通过限盐和利尿来减少胸腔积液的形成。对于复发性胸腔积液，最成熟和有效的治疗方法是TIPS，完全缓解率为55.8%，部分缓解率为17.6%。如果存在TIPS禁忌证，可以考虑采用闭式胸腔引流术治疗肝性胸腔积液作为姑息性治疗方法或肝移植的桥梁。如果留置了胸腔导管，患者未能获得自发性胸膜固定，且可以耐受的话，可以尝试胸膜固定。

5、高流量鼻导管和（或）无创通气

▶推荐20：对于伴有严重低氧的ALF/ACLF危重患者，建议使用高流量吸氧，优于无创通气（弱推荐，低证据质量）。备注：如果存在高碳酸血症，建议使用无创正压通气或有创机械通气。
补充：无创正压通气能避免危重患者的有创性插管，并且比常规氧疗更有效。无创正压通气可导致患者不适，经常引起面部皮肤破裂，干扰说话和进食，并占用医疗资源。相比较而言，高流量吸氧具有更好的舒适度和更低的资源消耗。高流量吸氧减少了无创正压通气的许多不良后果，同时，高流量鼻导管可能对颅内压或静脉回流的影响较小。

四、肾脏

1、肝移植术中肾脏替代治疗（RRT）

▶推荐21：没有足够的证据来给出推荐意见或建议。备注：如患者存在高钾血症或严重酸碱失衡等RRT紧急适应证，则不应停止RRT治疗。

2、急性肾损伤的RRT时机

▶推荐22：建议尽早应用RRT治疗ALF合并急性肾损伤患者（弱推荐，极低证据质量）。备注：没有足够的证据对ACLF人群提出推荐建议。
补充：RRT的早期启动定义为RRT之前存在如下情况：（1）高钾血症（＞6mmol/L并伴有心电图异常）；（2）利尿剂抵抗的体液潴留/肺水肿；（3）严重的代谢性酸中毒（pH＜7.15）；（4）尿素＞35.7mmol/L；（5）《改善全球肾脏病预后指南》中的急性肾损伤3期。

3、血管加压药物在肝肾综合征的应用

▶推荐23：对于进展为肝肾综合征的重症ACLF患者，推荐使用血管加压药物（强推荐，中等证据质量）。备注：血管加压药物可以是血管加压素、去甲肾上腺素、米多君和奥曲肽。

4、TIPS预防肝肾综合征

▶推荐24：没有足够的证据提出推荐建议。

五、内分泌和营养

1、目标血糖

▶推荐25：推荐ALF/ACLF患者的血糖目标为6.1mmol/L~10mmol/L（110~180mg/dl）（强推荐，中等证据质量）。
补充：ALF/ACLF患者有发生低血糖的风险，而这一人群的低血糖风险可能被低估。因此这些患者的血糖管理应该以预防高血糖和低血糖相结合。

2、应激剂量糖皮质激素的作用

▶推荐26：建议使用应激剂量的糖皮质激素治疗ALF/ACLF患者的脓毒症休克（弱推荐，低证据质量）。备注：在给予充分的液体复苏及血管活性药物后若血流动力学仍不稳定，应使用应激剂量的糖皮质激素。
补充：相对肾上腺功能不全在肝硬化急性发病的患者中很常见，尤其是合并脓毒症休克的患者。但是目前尚缺乏有关糖皮质激素在ALF/ACLF合并脓毒症休克患者中的应用研究。

3、膳食蛋白和支链氨基酸

▶推荐27：不建议ALF/ACLF患者采用低蛋白目标，而应采用与无肝衰竭危重患者相当的蛋白目标（每天1.2～2. 0g蛋白质/kg干重或理想体重）（弱推荐，极低证据质量）。
补充：对于肝性脑病恶化的患者，延迟进食和减少蛋白质摄入似乎是一种很直观的、合乎常理的做法，以减少应激期间肝脏消化、吸收和利用营养物质的负荷。然而，肝糖原合成和储存的减少导致糖异生增加，碳水化合物储备迅速消耗，氨基酸的利用和产氨增加。限制蛋白质会加重这一反应。代谢紊乱加上口服摄入不足（由于腹水、肝性脑病等）导致蛋白质热量营养不良，从而对发病率和病死率产生负面影响。

▶推荐28：对于能耐受肠内药物治疗的ALF/ACLF住院重症患者，不建议使用支链氨基酸（弱推荐，极低证据质量）。

4、进食途径和时间

▶推荐29：对于无肠内进食禁忌证的ALF/ACLF重症住院患者，建议肠内营养优于肠外营养（弱推荐，低证据质量证据）。
补充：尚未在ALF/ACLF患者中进行优先使用肠内营养的研究。肠内营养为危重患者提供营养和其他重要的非营养益处，包括保持瘦体重、维持肠道结构和功能完整性、维持肠道微生物多样性以及可能改善肠道介导的免疫功能。

5、筛查药物所致的肝衰竭

▶推荐30：建议对ALF/ACLF患者进行药物因素筛查。已证实或高度怀疑是药物所致的ALF/ ACLF，应停止使用该药物（最佳实践推荐，最佳实践证据）。

6、药物剂量调整

▶推荐31：对于ALF/ACLF患者，建议根据患者的残余肝功能和现有文献来调整经肝脏代谢的药物剂量。如果可以，应咨询临床药师（最佳实践推荐，最佳实践证据）。

来源：瑞金感染科

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