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吻合口漏如何进行保守治疗

2022-03-01作者：论坛报小塔资讯

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目前，对胃癌根治术后吻合口漏的治疗无统一的标准治疗方案。通常漏发生后，由于漏口周围组织水肿、粘连，且组织表现出易损性，术后再次发生吻合口漏及不愈合的概率大，远期发生吻合口狭窄、吻合口炎、溃疡等多见。因此，多数学者更推荐非手术治疗，即保守治疗。

1．禁食水：

近端胃切除患者使用胃肠减压后，由于长时间常规鼻胃管减压，严重影响患者生活质量。针对此情况，可选择经皮食管胃管治疗，减少鼻腔疼痛和不适。如吻合口在胸腔内，应遵循"三管一禁"原则，放置胸腔闭式引流管。

2．通畅引流：

吻合口漏的愈合往往不是靠漏口两端组织的愈合，而是依靠漏口周围组织的粘连，肉芽组织把漏口包裹，最后被消化道黏膜所覆盖。而由于AEG术后食管空肠、食管残端胃吻合口漏的消化液对腹膜或胸腔有很强的刺激性，可导致患者出现腹痛、腹胀甚至腹膜炎或脓胸的表现，同时可出现包裹性积液或积脓改变，因此，保持通畅而充分的引流显然是保守治疗的关键一环，甚至可减少再次手术率及病死率。通过通畅引流及引流管腹腔低压冲洗和负压吸引，可使大部分的吻合口漏得以愈合。

发现吻合口漏后，尽快完善胸腹部CT检查及腹腔B超检查，评估吻合口周围积液情况，根据积液量大小评估穿刺引流。如出现渗出液包裹局限，可在B超引导下穿刺引流，主要用生理盐水或臭氧液间断或持续低流量冲洗，冲洗液清亮即可，避免冲洗量过大，造成感染播散。如合并胸腔积液，可在脓肿低位放置胸腔引流管；对于后纵隔内的脓肿，常规的胸腔引流管很难放置在脓腔内，因而，将引流管放置在脓腔内是引流的关键所在。因此，可通过内镜引导下放置鼻漏口引流管，其优点在于通过内镜可观察漏口大小和位置，能将引流管准确放置在脓腔内，采取冲洗加负压吸引方式，从而有效清洗脓腔，促进脓腔内肉芽生长及漏口愈合。若胸腔引流管与漏口引流管在同一脓腔内，冲洗液可由胸腔引流管流出。在冲洗引流过程中，炎性坏死物质和肠内容物的大量渗出极易造成引流管的阻塞，应密切注意观察，并及时调整管道位置。Zheng等介绍了一种自制的新型腹部负压灌洗引流系统，可有效降低再次手术率及吻合口漏继发的腹腔并发症发生率。在充分引流的同时，可使用生长抑素减少消化液分泌，使用抗胆碱能药物减少唾液分泌，使用质子泵抑制剂为主的抗酸药物（近端胃切除）和促动力药物减少吻合口漏量。

3．抗生素：

通过引流液细菌培养和药敏试验选择抗生素或联合应用抗生素，及时控制感染，有利于组织愈合。

4．补液及营养支持治疗：

应给予足量的液体及营养支持治疗。上消化道漏往往是高流量漏，机体会出现严重的水电解质酸碱平衡紊乱，合理的液体治疗不可缺少。早期全肠外营养支持治疗不仅能提供充分的营养供应，还有利于内环镜的稳定，纠正电解质及酸碱失衡。在有利于胃肠道休息的同时，还能使胆汁、胰液、胃肠液分泌量下降60%~70%。使用生长抑素，24 h微泵维持，能使胃肠液分泌量降低90%。已有研究证明，肠内营养比肠外营养更符合生理，更安全，且费用低。故应尽早行肠内营养支持治疗。对于AEG已置鼻肠管或空肠造瘘营养管的患者，在腹膜炎局限后，可通过空肠营养造瘘管或经鼻肠内营养管予以加强肠内营养支持治疗；对于首次手术中未建立肠内营养支持通道、或营养管已经拔除者，在病情平稳后优先推荐内镜下空肠营养管置入术，避免营养管盘曲于腔内、误入气管或瘘道，保证放置的有效性。

5．炎性反应指标的检测：

在治疗过程中，应及时复查血生化检查，其中更应关注炎性反应指标的变化。降钙素原（PCT）作为血清生物标志物，其在短时间内迅速上升，是早期快速识别脓毒症的标志物，且当患者对治疗反应效果好时，如果PCT比C反应蛋白（CRP）更快地恢复到正常水平范围，可以反映对感染控制的治疗效果，因而可通过动态检测PCT指标变化协助评估综合治疗结果，有助于判断下一步治疗方向。

作者：卫江鹏王伟东杨西胜杨钧高瑞祺李晓华季刚

内容节选自《食管胃结合部腺癌腹腔镜术后吻合口漏处理策略的选择》

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